逆行黏膜下整塊剜切術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的療效分析

萬(wàn)頌?周宇林?江文聰?李騰成?狄金明

【摘要】目的 評(píng)估經(jīng)尿道等離子電切鏡逆行黏膜下膀胱腫瘤整塊剜切術(shù)（ERBT）治療原發(fā)性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）的安全性和有效性。方法 分別收集采用ERBT治療的35例NMIBC患者（ERBT組）和采用常規(guī)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）治療的40例NMIBC患者（TURBT組）的臨床和手術(shù)資料，比較2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)和并發(fā)癥。結(jié)果 與TURBT組相比，ERBT組術(shù)中沒(méi)有膀胱穿孔病例發(fā)生，6例出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射;TURBT組19例患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，其中2例發(fā)生膀胱穿孔（Ⅰ級(jí)）。ERBT組術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率低于TURBT組，膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間短于TURBT組（P均< 0.05）。2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降程度和導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。隨訪(fǎng)期間2組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率及無(wú)進(jìn)展生存率相近（P均> 0.05）。結(jié)論 與TURBT相比，ERBT治療NMIBC可減少術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率和縮短術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間，且不增加近期腫瘤復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌;經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù);經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊剜切術(shù)

Clinical efficacy of transurethral en-bloc resection of non-muscle invasive bladder cancer Wan Song， Zhou Yulin， Jiang Wencong， Li Tengcheng， Di Jinming. Department of Urology， Huadu District Peoples Hospital， Guangzhou 510800， China

Corresponding author， Li Tengcheng， E-mail： tengchengli@ 126. com

【Abstract】Objective To evaluate the safety and efficacy of transurethral en-bloc resection of bladder tumor （ERBT） in the treatment of primary non-muscle invasive bladder cancer （NMIBC）. Methods Clinical and surgical data of 35 NMIBC patients undergoing ERBT （ERBT group） and 40 NMIBC cases treated with conventional transurethral resection of bladder tumor （TURBT group） were collected. The perioperative parameters and complications were statistically compared between two groups. ?Results Compared with the conventional TURBT group， no bladder perforation occurred and obturator nerve reflex was noted in 6 patients in the ERBT group. In the TURBT group， 19 patients developed obturator nerve reflex and 2 cases of them presented with bladder perforation （Clavien level I）. Compared with TURBT group， ERBT group had lower incidence of obturator nerve reflex and shorter duration of continuous bladder irrgation （both P < 0.05）. The operation time， postoperative hemoglobin decline， catheter retention time and length of hospital stay did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. During postoperative follow-up， the tumor recurrence rate and progression-free survival rate did not remarkably differ between two groups （both P > 0.05）. ?Conclusion Compared with traditional TURBT， ERBT can reduce the incidence of intraoperative obturator nerve reflex， shorten the time of postoperative bladder irrigation and does not increase the short-term tumor recurrence rate in NMIBC patients.

【Key words】Non-muscle invasive bladder cancer;Transurethral resection of bladder tumor;

En-bloc resection of bladder tumor

目前，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）的主要治療方式，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率有增加的趨勢(shì)[1-2]。近年來(lái)，臨床應(yīng)用經(jīng)尿道等離子電切鏡逆行黏膜下膀胱腫瘤整塊剜切術(shù)（ERBT）治療NMIBC的研究有所增加[3-4]。ERBT的圍手術(shù)期安全性和遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)率仍需進(jìn)一步研究[5]。本文擬通過(guò)回顧性分析比較同期ERBT和TURBT治療NMIBC患者的臨床和手術(shù)資料，探討ERBT治療NMIBC的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2016年1月至2017年12月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科和花都區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科住院的75例NMIBC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為NMIBC。按手術(shù)方式的不同分為ERBT組35例和TURBT組40例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與本研究的患者均已簽署知情同意書(shū)。

二、手術(shù)方式

所有患者均采用Olympus等離子電切系統(tǒng)，環(huán)狀電極，腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位。直視下進(jìn)鏡觀(guān)察腫瘤大小、位置和數(shù)目后排空膀胱，膀胱灌注適當(dāng)充盈后再行ERBT或TURBT治療。

ERBT組：電切環(huán)距腫瘤周?chē)?.5 cm處標(biāo)記剜除的起始位置，由起始點(diǎn)開(kāi)始順時(shí)針和逆時(shí)針圍繞腫瘤基底部黏膜電凝做一環(huán)形標(biāo)記圈為腫瘤剜除范圍。然后再標(biāo)記6點(diǎn)位置切開(kāi)膀胱黏膜深達(dá)肌層，沿切開(kāi)的膀胱肌層逐步用鏡鞘及電切、電凝相結(jié)合逆行向腫瘤基底部剜除，直至標(biāo)志圈腫瘤組織完整剜除，沖洗器將腫瘤組織吸出，體積小的腫瘤可以直接通過(guò)鏡鞘沖出體外送病理檢查。腫物切除后常規(guī)觀(guān)察腫瘤基底膀胱肌層情況，如有可疑腫瘤殘留則再行電切組織單獨(dú)送病理。

TURBT組：經(jīng)尿道直視下電切所有可見(jiàn)膀胱腫瘤，切除范圍包括膀胱腫物、腫物旁0.5 ～ 1.0 cm膀胱黏膜組織和基底部肌層。

三、術(shù)后處理

所有患者術(shù)后即刻行膀胱灌注化學(xué)治療，術(shù)后2 ～ 3周行膀胱腫瘤二次電切，定期隨訪(fǎng)和行膀胱灌注化學(xué)治療，前8周每周1次，后10個(gè)月每月1次。第1年每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，第2年和第3年每6個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，3年后每年復(fù)查一次膀胱鏡。

四、觀(guān)察內(nèi)容

詳細(xì)記錄所有納入研究患者的術(shù)前參數(shù)，包括年齡、BMI、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、手術(shù)時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥等。采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)為術(shù)后并發(fā)癥的定義和嚴(yán)重程度分級(jí)。隨訪(fǎng)截止日期為2019年3月31日，觀(guān)察2組患者生存情況及腫瘤復(fù)發(fā)情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用GraphPad Prism 5繪制生存曲線(xiàn)及進(jìn)行分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、ERBT組和TURBT組NMIBC患者的基線(xiàn)資料比較

手術(shù)前，ERBT組和TURBT組NMIBC患者的年齡、性別構(gòu)成、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤位置、腫瘤分期和分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見(jiàn)表1。

二、ERBT組和TURBT組NMIBC患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

75例NMIBC患者的手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例，無(wú)一例患者需要輸血，也沒(méi)有患者出現(xiàn)任何經(jīng)尿道電切術(shù)綜合征的證據(jù)。與TURBT組相比，ERBT組術(shù)中的閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率較低、膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間較短（P均< 0.05）。TURBT組中2例患者因閉孔神經(jīng)反射而出現(xiàn)膀胱穿孔（Ⅰ級(jí)）。2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降程度和導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見(jiàn)表2。

三、隨訪(fǎng)結(jié)果

術(shù)后對(duì)所有患者定期隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為19.9（33.0）個(gè)月，ERBT組和TURBT組在隨訪(fǎng)期間腫瘤復(fù)發(fā)分別為3、6例，組間復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.731，P = 0.489），TURBT和ERBT組患者無(wú)進(jìn)展生存率相近（P = 0.991），見(jiàn)圖1。

討論

1926年Stern等首次報(bào)道經(jīng)尿道手術(shù)用于膀胱腫瘤，此后TURBT被認(rèn)為是治療NMIBC的最佳術(shù)式，也是診斷肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的重要步驟。常規(guī)TURBT的療效以及圍手術(shù)期并發(fā)癥在很大程度上取決于外科醫(yī)師的操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，如較淺的深度電切可能導(dǎo)致切除不完全，過(guò)深電切可能導(dǎo)致膀胱穿孔和嚴(yán)重出血的更高風(fēng)險(xiǎn)。Gregg等[7]對(duì)505例患者共進(jìn)行了910次TURBT，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.1%，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是疼痛和膀胱痙攣（3.0%）、尿潴留（2.8%）和尿路感染（2.1%），0.5%的TURBT可出現(xiàn)膀胱穿孔，超過(guò)85%的并發(fā)癥是Clavien-DindoⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)。43例患者在首次TURBT后出現(xiàn)并發(fā)癥，25例在隨后的TURBT后出現(xiàn)并發(fā)癥。Matulewicz等[8]分析了10 599例TURBT患者資料，結(jié)果顯示TURBT的并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%，隨著手術(shù)持續(xù)時(shí)間的增加，并發(fā)癥發(fā)生率增加，在校正年齡、合并癥、腫瘤大小和美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)分類(lèi)后仍然如此。手術(shù)持續(xù)時(shí)間增加與術(shù)后尿路感染、敗血癥或感染性休克、肺栓塞或深靜脈血栓形成、再插管或心肌梗死和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。較大的腫瘤與需要輸血的可能性增加有關(guān)。此外，TURBT的“切割和熱損傷”程序可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)和組織碎裂碳化，嚴(yán)重妨礙準(zhǔn)確的病理組織學(xué)評(píng)估[9-10]。各泌尿外科協(xié)會(huì)指南規(guī)定應(yīng)在術(shù)后2 ～ 6周內(nèi)進(jìn)行二次TURBT以進(jìn)一步評(píng)估腫瘤情況[11]。

近年在臨床實(shí)踐中，有學(xué)者引入各種不同切除方式和不同激光裝置作為T(mén)URBT的替代選擇，這些改進(jìn)手術(shù)方式在并發(fā)癥和病理分期方面表現(xiàn)出良好的效果[12]。其中ERBT是治療NMIBC最常用的技術(shù)之一。從理論上而言，ERBT可以降低因未完全切除腫瘤而導(dǎo)致的復(fù)發(fā)率[13-14]。迄今為止，MonoERBT、BipoERBT、激光ERBT均有報(bào)道，MonoERBT和BipoERBT是使用“J”形電極或環(huán)行電極，手術(shù)關(guān)鍵因素不是設(shè)備而是技術(shù)本身[15]。ERBT的主要目標(biāo)是提供更好的組織標(biāo)本有利于病理診斷，確定病理分期的一個(gè)重要指標(biāo)是逼尿肌是否有切到腫瘤浸潤(rùn)組織。傳統(tǒng)的TURBT雖能切除肉眼可見(jiàn)的腫瘤以及部分肌層，但腫瘤已成碎塊狀，可能影響病理診斷。ERBT的第二個(gè)目標(biāo)是降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。本研究與既往研究均表明ERBT是安全、有效的，可以減少閉孔神經(jīng)反射和避免膀胱穿孔。Kramer等[16]研究顯示，ERBT可以切除直徑> 1 cm的膀胱腫瘤，無(wú)論是使用“J”形電極或環(huán)行電極或激光能量的電極，ERBT都是安全、可行的，而且包含逼尿肌組織對(duì)分期的判斷能力非常好，診斷符合率幾乎達(dá)到100%;圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，電能和激光能量之間的差異很小;12個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)果示整體復(fù)發(fā)率下降。

本研究顯示，使用普通等離子環(huán)狀電極進(jìn)行ERBT治療原發(fā)性NMIBC可能比傳統(tǒng)TURBT更安全，圍手術(shù)期并發(fā)癥更少。初步研究結(jié)果提示手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和無(wú)進(jìn)展生存率與常規(guī)TURBT相似。遠(yuǎn)期研究結(jié)果需進(jìn)一步多中心、更長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間和更多樣本量證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-07-19）

（本文編輯：林燕薇）