胃結石的危險因素和中西醫結合治療進展

管麗芳　劉同亭

【摘要】 我國胃結石以胃柿石為主，胃結石形成的最常見危險因素是胃切除手術史，其次是攝人過多富含纖維素食物如柿子。此外糖尿病患者胃輕癱、長期服用抑酸藥物等也是胃結石形成的重要因素。臨床表現以消化不良、上腹不適、腸梗阻、腹痛、惡心、嘔吐、胃潰瘍、消化道出血等為主，早期容易被忽視。目前胃結石有藥物溶石、內鏡下取石、手術治療等方案，隨著內鏡技術的發展，內鏡下取石術成為最主要的治療手段。胃結石中醫治療上以促石、消食導滯為主，中藥治療胃結石不但具有廉價、便捷、不良反應少等優勢，其治療效果也非常明顯。該文旨在討論胃結石形成的危險因素及當前胃結石中西醫結合治療的進展，從而對胃結石的預防及治療提供新思路。

【關鍵詞】 胃結石;危險因素;藥物治療;內鏡下治療;手術;中醫中藥治療

胃腸道結石發病率不足1%，可分布于整個消化系統，其中以胃結石最為多見[1]。按照結石構成成分的不同分為植物性、毛發性、乳酸性以及藥物性結石等，臨床以植物性結石最多見。我國胃腸道結石主要與食用柿子、黑棗、山楂等食物有關，其中胃柿石最為常見。胃結石危險因素較為明確，常見因素有胃切除手術史、攝人過多富含纖維素食物如柿子等。治療措施有藥物溶石、內鏡下碎石及手術治療，此外中醫中藥治療也表現出極大的優勢。

一、胃結石形成的危險因素

1.手術史

胃切除手術史是胃結石形成的最常見的危險因素。胃腸道手術改變了胃腸道原有的生理解剖結構，如胃切除術（伴有或不伴有迷走神經切除）使胃排空功能降低、泌酸功能障礙是形成胃腸道結石的關鍵原因。Kement等[2]通過對42例胃部分切除術后患者進行隨訪發現，納入研究的患者術后胃腸結石發生率高達48%。此外，Park等（2014年）認為既往有腹部手術史也是胃結石的危險因素。然而胃切除術后結石形成所需要的時間仍需要大量臨床研究驗證。

2.攝人過多富含纖維的蔬菜水果

攝人過多的富含膳食纖維的食物也是形成結石的常見原因。諸如芹菜、南瓜、山楂、柿子等，其中柿子在我國最為多見，尤其是未成熟的柿子。

Erzurumlu等[3]報道的34例結石患者中17.6%的患者有食用柿子或櫻桃史。Kement等（2012年）認為導致結石形成的危險因素中，胃部手術史是最常見的危險因素，約42.8%，其次是柿子攝人過多，占40.5%。柿子中含有豐富的鞣酸，鞣酸和胃酸可與蛋白質結合形成不溶于水的鞣酸蛋白而沉積于胃中?？崭故秤蒙介?、柿子后飲酒更容易形成胃石，乙醇可以加快蛋白質的凝固，飲酒量越大、酒精的度數越高越容易形成胃石，形成的速度也就越快[4]。

3.其他因素

消化性潰瘍、慢性胃炎、克羅恩病、消化道腫瘤、脫水.甲狀腺功能減退、有咀嚼困難等患者胃結石形成的風險均高于正常人[5]。此外糖尿病患者胃輕癱、長期服用抑酸藥物等也是胃結石形成的重要因素。

二、胃結石的治療

1.藥物溶石

1.1可樂

可樂的溶石機理尚不明確。早在2002年就有可樂成功治療胃結石的報道[6]?？蓸房梢詥为殤茫部梢月摵蟽如R取石一起使用?？蓸分委熚附Y石可以通過鼻飼洗胃、內鏡下灌注或聯合等多種方式。常見治療方案可樂3 L/12 h，包括經口飲人，或經胃鏡注射灌注，這也是胃結石的基礎治療[1，7-9]。Hayashi等[10]報道經口每日飲人500 -1 000 ml可口可樂，連續3周，發現結石變小、變軟。Mihai等[11]對12例患者進行了相關研究，12 h內飲人4 800 ml的可口可樂，完全溶解患者有5例，結石分解患者也有5例?？蓸肥菇Y石變小的同時還可以使結石變得松軟，術后使用還可以防止碎石導致腸梗阻。大量的臨床數據肯定了可樂治療胃結石的臨床療效，但是可樂作用機制尚不明確，且對于可口可樂使用的時機及用量仍沒有統一標準。然而仍有一些學者質疑可樂的治療效果。Lee等[12]研究發現可樂對于非柿性的結石的治療有效率為66.7%，對于納入研究的1 1例柿性結石患者治療有效率為0。可見可樂治療機制及對于構成成分不同結石的治療效果仍需要進一步研究證明。

1.2其他藥物治療

國內外一些研究報道了木瓜蛋白酶治療胃結石的療效。但木瓜蛋白酶有導致胃潰瘍、食管穿孔、高鈉血癥等風險。由于結石的主要成分是纖維素，所以很多學者提出纖維素酶可以用來治療胃結石[13]。Sanders等[14]對纖維素酶的使用進行了統一的要求：3-5g纖維素酶溶解到300 - 500 ml的水中飲用，使用2-5d。然而另有學者臨床研究發現纖維素酶對于溶解結石并無效果[15]。對于木瓜蛋白酶及纖維素酶的臨床治療效果及治療標準劑量等問題仍存很大的爭議。

2.內鏡下治療

隨著近些年來胃鏡技術的不斷發展，胃鏡下碎石術也成為胃結石常用的治療措施。胃鏡下治療的成功率也不斷上升。Park等（2014年）研究納入1989 - 2012年的93例胃腸道結石患者，研究發現2000年前、2000 - 2005年、2006年后內鏡下治療使用率分別為27.3%、40.9%、66.7%，呈現逐年上升的趨勢，而且內鏡治療的成功率也高達71.5% - 100.0%。經內鏡下碎石主要有圈套器碎石與鈥激光碎石兩種方案。圈套器具有臨床價格低廉、取石方便、碎石后可以灌注可樂或碳酸氫鈉以增強治療效果的特點。但是由于圈套器規格的限制，無法用于治療巨大結石。鈥激光碎石是目前最先進的碎石手段，廣泛應用于臨床，尤其在泌尿系結石治療上。研究發現鈥激光碎石可以保護胃黏膜，且具有止血的作用，提高碎石效率的同時，避免了出血、黏膜損傷等并發癥的發生[16]。彭麗紅等[17]對圈套器碎石及鈥激光碎石術進行相關研究發現，鈥激光碎石組患者手術時間較圈套器碎石組患者明顯縮短，且術后恢復也更快，明確了鈥激光碎石的確切療效。此外，高詠梅等[18]引指出內鏡碎石后仍不能完全將結石粉碎，殘存的碎石排出過程中仍有腸梗阻的風險，內鏡下碎石術后序貫藥物治療可以顯著提高手術的成功率，降低治療費用。

3.手術治療

胃鏡技術的發展給傳統手術治療胃結石帶來巨大沖擊，但仍有一些特殊情況患者需要手術治療，如出現穿孔、大出血以及內鏡治療失敗等。Park等（2014年）認為手術治療胃結石的成功率98.3%，內鏡治療的成功率為89.7%。可見內鏡下治療仍無法完全替代傳統手術治療。

4.中醫中藥治療

胃結石中醫屬于“積聚”“食滯”“胃脘痛”等范疇?！鹅`樞·五變》日：“人之善病腸中積聚……如此則腸惡胃，惡則邪氣留止，積聚乃傷;脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍止，蓄積留止大聚乃起?！薄毒霸廊珪啡眨骸帮嬍持疁?，留蓄于中，或結聚成塊，或脹滿硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃為之積。”胃石內阻，氣機不暢，氣滯血淤，不通則痛，故見上腹不適、飽脹、隱痛;脾胃健運失司，可見食欲不振;痰濕內阻，胃氣不降反逆，則見惡心、嘔吐等。胃結石的發病機制是胃失和降、氣機壅滯，基本病理因素是氣滯、食積、血淤、痰濁，食積是首發因素[19]。

胃結石治療上多促石、消食導滯為主。朱偉寧[20]對食滯胃腸患者進行了相關研究，研究治療組給予軟堅排石湯，對照組5%碳酸氫鈉注射液、奧美拉唑腸溶膠囊、枸櫞酸莫沙必利，治療組有效率高于對照組。2010年于為青等研究中，治療組使用保和丸合溫膽湯（具體組方如下：陳曲30g、麥芽30g、茯苓15g、半夏12g、陳皮12g、炒萊菔子30g、枳實15g、竹茹15g、香櫞12g、佛手12g、牡蠣309、木香15g、三棱10g、莪術10g、雞內金15g、旋覆花15g、代赭石30g），對照組給予碳酸氫鈉2.5g、3次/日，法莫替丁20 mg、口服2次/日，研究發現治療組與對照組治愈率為100.0%和88.3%。2015年楊軍雄等將胃結石患者86例隨機分成2組，對照組給予胃鏡下碎石聯合常規西藥口服治療，治療組則胃鏡下碎石后聯合中藥湯劑治療，根據癥狀不同15例給予化石方治療（方藥組成：黃芪、黨參、枳實、白術、檳榔、郁金、三棱、厚樸各9 g，木香、大黃、穿山甲、莪術各6 g，雞內金15 g）;13例予以軟堅排石方治療（方藥組成：芒硝、連翹、檳榔、蒲公英、煅瓦楞子、白芨、大黃、莪術、煅牡蠣各10 g，厚樸、枳實、雞內金各15 g）;15例給予健脾化石湯治療（方藥組成：水紅花子、萊菔子、白術、黨參、大黃各10 g，陳皮、半夏、枳實、厚樸、延胡索各15 g，石見穿、金錢草各20 g，雞內金30 g）。以上方均水煎400 ml煎取150 ml，1劑/日，分3次服用，療程均為3周，研究發現治療組上腹不適、腹痛等癥狀消失率明顯高于對照組，結石消失時間及住院時間均明顯短于對照組。分析上述研究發現中醫中藥治療多在消食導滯的基礎上進行辯證分析，通過對比口服西藥治療，發現中藥治療效果明顯優于西藥組，可見中藥治療胃結石不但具有廉價、便捷、副作用小等優勢，其效果也非常明顯，但是仍無法取代內鏡下碎石及手術治療。

三、小結

胃結石發病原因明確，危險因素以胃腸道手術及攝人大量富含膳食纖維的食物最為多見。當前治療方法有藥物治療、內鏡下治療、手術治療及中醫中藥治療。藥物治療常用可樂溶石，其作用機制仍不明確。近些年來文獻報道了木瓜蛋白酶及纖維素酶的治療效果，但仍存在很大爭議，需要進一步研究證實。隨著內鏡技術的發展，內鏡下碎石成為當前最常用的手段。出現大出血、穿孔等并發癥時手術治療則成為唯一選擇。中醫中藥治療胃結石，以其廉價、易得、不良反應少等特點引起了越來越多人的關注，國內學者也通過臨床研究證明了確切的治療效果，但是臨床治療中辯證仍十分重要。

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