經鼻高流量濕化氧療與無創正壓通氣對COPD急性加重合并 呼吸衰竭患者的療效及安全性比較 ???

吳少珠 周宇麒 張蒼 於雪英 劉燕飛 區潔蘭

【摘要】目的 比較經鼻高流量濕化氧療（HFNC）與無創正壓通氣（NPPV）在COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭患者的臨床效果及安全性。方法 選取AECOPD合并慢性呼吸衰竭患者，分為HFNC組和NPPV組，每組各34例。2組在相同的綜合治療方案基礎上，HFNC組給予經鼻高流量濕化氧療，NPPV組給予無創正壓通氣治療，在治療前、后對患者行血氣分析及痰液黏稠度分度，分析PaO2、PaCO2及痰液黏稠度變化，治療期間觀察患者腹脹、顏面部壓迫等不良反應發生情況，治療結束后由患者對輔助通氣模式進行主觀舒適度評分，比較2組上述指標的差異。結果 治療前，2組AECOPD合并呼吸衰竭患者的PaO2、PaCO2、痰液黏稠度比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。治療后，2組患者的PaO2、PaCO2、痰液黏稠度均比治療前改善（P均< 0.05），其中HFNC組的PaCO2、痰液黏稠度均低于NPPV組（P均< 0.05）。治療期間HFNC組無患者出現腹脹，NPPV組7例（21%）患者出現腹脹;HFNC組患者發生顏面部壓迫1例（3%），NPPV組為9例（26%）。HFNC組患者的腹脹、顏面部壓迫發生率均低于NPPV組（P均< 0.05）。治療后，HFNC組患者的舒適度總分、生理維度、心理精神維度、環境維度得分均高于NPPV組（P均< 0.05）。結論 HFNC可改善AECOPD合并呼吸衰竭患者的缺氧狀態，并有利于患者痰液稀化，且安全性高。

【關鍵詞】經鼻高流量濕化治療;無創正壓通氣治療;慢性阻塞性肺疾病急性加重;呼吸衰竭

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy and safety of high-flow nasal cannula （HFNC） and non-invasive positive pressure ventilation （NPPV） with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） complicated with chronic respiratory failure.? Methods A total of 68 AECOPD? patients were recruited and randomly assigned into the HFNC （n = 34） and NPPV groups （n = 34）. On the basis of comprehensive treatment， nasal high-flow humidified oxygen therapy was delivered in the HFNC group， and non-invasive positive pressure ventilation was given in the NPPV group. Blodd gas analysis and sputum viscosity were assessed before and after corresponding interventions. The changes of PaO2， PaCO2 and sputum viscosity were analyzed. The incidence of adverse reactions， such as abdominal distention and facial compression， were observed during the treatment. After interventions， the subjective comfort level of the auxiliary ventilation was scored by the patients. All these parameters were statistically compared between the HENC and NPPV groups.? Results Before treatment， the PaO2， PaCO2 and sputum viscosity did not significantly differ between the HFNC and NPPV groups （all P > 0.05）. After interventions， the three parameters were significantly improved in both groups （all P < 0.05）. The PaCO2 and sputum viscosity in the HFNC group were considerably lower compared with those in the NPPV group （both P < 0.05）. During treatment， abdominal distension occurred in 7 cases （21%） in the NPPV group， whereas none （0%） in the HFNC group （P < 0.05）. Facial compression was observed in 1 patient （3%） in the HFNC group， significantly lower than 9 cases （26%） in the NPPV group （P < 0.05）. In addition， the total score in comfort level and the sub-scores in physiological， psychological and environmental dimensions in the HFNC group were significantly higher than those in the NPPV group （all P < 0.05）.? Conclusion Compared with NPPV， HFNC can significantly dilute the sputum viscosity， improve the hypoxia， and reduce the risk of adverse reactions in the treatment of AECOPD patients complicated with respiratory failure.

【Key words】High-flow nasal cannula;Non-invasive positive pressure ventilation;

Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease;Respiratory failure

COPD是以持續存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的呼吸道疾病[1]。COPD急性加重（AECOPD）以呼吸困難、痰液增多、膿性痰等臨床表現為特征[2-3]。AECOPD合并呼吸衰竭可導致患者住院、致殘甚至死亡，嚴重威脅著人們的健康。經鼻高流量濕化氧療（HFNC）是近年應用于AECOPD的輔助呼吸治療新方法。既往研究顯示，患者經過HFNC治療后PaO2升高、PaCO2下降，病情得到明顯改善[4]。患者接受輔助通氣治療的依從性也有所增加。本研究進一步評價HFNC和無創正壓通氣（NPPV）的臨床效果與安全性，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2016年7月至2017年11月在我科住院的68例AECOPD合并呼吸衰竭患者作為研究對象。病例納入標準：①符合COPD診斷標準，因急性發作入院;②入組時動脈血氣PaCO2≥50 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa）和（或）PaO2 < 60 mm Hg，且經鼻導管常規流量氧療后，低氧血癥仍持續存在;③年齡≥45周歲;④神志清醒，能夠配合無創輔助呼吸治療且無影響使用鼻（面）罩的面部創傷[2]。排除標準：①病情危重，需有創通氣治療者;②患者拒絕使用或依從性差，每日上機治療不足3 h者;③不適合應用HFNC和NPPV治療者，如肺大皰、氣胸或縱隔氣腫、面部畸形不能佩戴面罩、大咯血、活動性上消化道出血、上氣道梗阻、重度腹脹、嚴重血流動力學不穩定者等;④干

預過程中患者死亡或出現病情加重必須采取有創通氣者。按入院順序編號，奇數號為HFNC組，偶數號為NPPV組，每組各34例。HFNC組男28例、女6例，年齡（73.8±13.2）歲;NPPV組男29例、女5例，年齡（75.4±10.0）歲。2組患者的年齡、性別構成比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者在治療前已簽署知情同意書。

二、方 法

治療期間依據COPD臨床診治指南給予患者常規對癥治療，包括抗菌、解痙平喘等藥物的使用和營養支持等[1]。在此基礎上，HFNC組患者使用新西蘭費雪派克PT101AZ呼吸濕化治療儀，治療參數設定：流量40 ～ 60 L/min，溫度31 ～ 37℃。NPPV組使用美國凱迪泰FlexoST30雙水平無創呼吸機，治療參數設定：IPAP 15 ～ 20 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa），EPAP 4 ～ 5 cm H2O，在治療前、后對患者行血氣分析及痰液黏稠度分度，分析PaO2、PaCO2及痰液黏稠度變化，治療期間觀察患者腹脹、顏面部壓迫等不良反應發生情況，治療結束后由患者對輔助通氣模式進行主觀舒適度評分，比較2組上述指標的組間差異。

三、評價標準

舒適度評分量表：本研究采用Kolcaba根據舒適的分類結構編制的舒適狀況量表（GCQ）評估患者的整體舒適度[5]。該量表包括生理、心理精神、社會文化和環境4個維度，共29個條目，采用Likert 1 ～ 6級評分法，分數越高說明越舒適。

痰液黏稠度：Ⅰ度，如米湯或泡沫樣，吸痰后無痰液滯留在玻璃接頭內壁;Ⅱ度，痰液外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內壁，易被水沖洗干凈;Ⅲ度，痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰后有大量痰液滯留在玻璃接頭內壁，不易被水沖凈。

腹脹：發生在正常進食量后的餐后飽脹不適，每周發作數次和（或）早飽感阻止了進食常規量飲食，并且每周發作數次。符合功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標準。

鼻塞或面罩對顏面部壓迫：以2016年美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）公布的共識中壓力性損傷為標準[6]。

四、統計學處理

應用SPSS 20.0處理數據。正態分布連續變量以表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內治療前后對比用配對t檢驗。計數資料以例（%）表示，無序分類資料組間比較采用Fisher確切概率法;有序分類變量組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，組內治療前后對比采用符號秩和檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、治療前后2組AECOPD合并呼吸衰竭患者的PaO2、PaCO2比較治療前，2組AECOPD合并呼吸衰竭患者的PaO2、PaCO2比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。治療后，2組患者的PaO2、PaCO2均比治療前改善（P均< 0.05），其中HFNC組的PaCO2低于NPPV組（P < 0.05），2組的PaO2比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表1。

二、治療前后2組AECOPD合并呼吸衰竭患者的痰液黏稠度比較治療前，2組患者的痰液黏稠度比較差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后，2組痰液黏稠度均比治療前下降（P均< 0.05），其中HFNC組痰液黏稠度低于NPPV組（P < 0.05），見表2。

三、2組AECOPD合并呼吸衰竭患者的輔助通氣時間及腹脹、顏面部壓迫發生率比較

HFNC組輔助通氣時間為（196±53）h，NPPV組為（178±46）h，組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。治療期間HFNC組無患者出現腹脹，NPPV組7例（21%）患者出現腹脹;HFNC組患者發生顏面部壓迫1例（3%），NPPV組為9例（26%）。2組患者的腹脹（P = 0.011）、顏面部壓迫（P = 0.013）發生率比較差異均有統計學意義。

四、治療后2組AECOPD合并呼吸衰竭患者的舒適度評分比較

經HFNC或NPPV治療后，HFNC組患者的舒適度總分及生理維度、心理精神維度、環境維度得分均高于NPPV組（P均< 0.05），見表3。

討論

AECOPD合并呼吸衰竭患者存在通氣功能嚴重障礙，如能根據患者病理和病理生理進行合理氧療和機械通氣，可為病情創造良好條件，本研究比較了HFNC與NPPV在AECOPD合并呼吸衰竭患者氣道管理的療效，結果顯示2種氣道管理模式均能明顯改善患者的通氣功能障礙，其中HFNC對改善患者的PaCO2更為有效，這可能是因為HFNC能提供可調節的氧濃度，加溫、加濕氣體，同時產生低水平氣道內正壓，降低呼吸肌功耗，糾正呼吸肌疲勞，產生與NPPV相似的生理學效應，因此2種氣道管理模式對提高PaO2療效相近，而HFNC無密閉回路，能減少重復呼吸，從而減少CO2潴留，對降低PaCO2更為有效。

AECOPD合并呼吸衰竭患者以膿性痰為主，因此降低痰液黏稠度，對促進痰液排出具有重要意義。本研究顯示，HFNC組患者痰液黏稠度改善情況優于NPPV組，可能與HFNC提供與人體體溫接近的37℃及100%濕化氣體，并直接送達鼻腔，保護黏液纖毛轉運系統的功能，避免了呼吸管道的消耗和面罩冷凝水的形成，同時減輕患者口咽部的干燥有關[7]。NPPV治療也具有加溫、加濕吸入氣體的功能，但由于呼吸管道、接觸方式等原因，未能保證送達患者呼吸道氣體的溫濕效果。結果提示，與NPPV治療比較，HFNC更有利于AECOPD合并呼吸衰竭患者痰液的清除，改善其氣道功能。

既往報道，NPPV治療過程中患者可出現不同程度的顏面皮膚壓力性損傷和胃腸道脹氣等不良反應，是導致NPPV治療依從性差的原因之一[8-9]。HFNC是經鼻導管進行輔助呼吸，可有效避免患者因張口呼吸造成的胃腸道脹氣，同時經鼻導管和呼吸管路的雙重固定不會對患者鼻中隔造成明顯的壓迫。本研究中，NPPV組有21%患者出現腹脹，27%患者出現顏面部壓迫，而HFNC組無腹脹發生，僅有1例（3%）出現鼻中隔部位的壓迫，其原因為該患者病情較重、心情煩躁導致治療過程中控制不住而扯脫導管，致使鼻中隔部位皮膚與導管反復摩擦出現損傷。

治療的舒適度很大程度上影響著患者的依從性。相對于NPPV治療，HFNC治療的呼吸管道重量輕，且非密閉性，佩戴方便，患者在治療過程中可以完成進食、講話、咳嗽、咳痰等，有助提高患者對輔助通氣治療的耐受性。本研究顯示，HFNC組患者的舒適度總分高于NPPV組，說明HFNC組患者的整體舒適度高于NPPV組。HFNC治療對患者的配合程度要求較低，不會發生人機對抗、窒息等不適感。本研究中，HFNC組患者的生理維度、心理精神維度、環境維度得分均高于NPPV組，說明HFNC可從生理感受、心理精神支持和環境等方面改善患者的治療體驗。2組患者的社會文化維度得分差異并不明顯，可能與社會文化維度包括著人際間的關系、經濟狀況和信息溝通等社會生活方面有關[10]。

綜上所述，HFNC有助于改善AECOPD合并呼吸衰竭患者的缺氧及CO2潴留狀態，有利于清除痰液，改善患者的氣道阻塞，安全性高，患者對HFNC的舒適度感受優于NPPV。因此，采用HFNC治療未達到氣管插管有創通氣標準的AECOPD合并呼吸衰竭患者效果顯著，值得在臨床上推廣應用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-03-13）

（本文編輯：林燕薇）