骨小梁金屬髖臼杯聯合低分子肝素鈉對患者治療效果和安全性分析

李乙　付建　顧華

【摘要】 目的：探討骨小梁金屬髖臼杯聯合低分子肝素鈉對人工全髖關節置換術（THA）治療患者的效果和安全性。方法：選擇2014年6月-2016年7月100例行THA患者為研究對象，隨機分對照組與研究組，各50例，患者均采用骨小梁金屬髖臼杯，研究組在術后予低分子肝素鈉皮下注射，術后1、10 d分別檢測血液流變學指標及凝血功能指標。術后10 d彩色多普勒檢測判斷下肢深靜脈血栓形成（DVT）的發生情況，觀察藥物不良反應。末次隨訪時采用Harris髖關節評分評估髖關節恢復的優良情況。結果：兩組術后1 d的血流變學指標及凝血功能指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后10 d對照組無明顯變化，而研究組的全血黏度（高切）、紅細胞聚集指數、血漿黏度明顯低于對照組，血漿凝血酶原時間及部分凝血酶活化時間明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組DVT發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組均無肺栓塞、感染、神經損害等其他明顯不良反應發生。末次隨訪，兩組Harris髖關節評分及優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。影像學隨訪，所有患者術后均無明顯假體移位等情況發生，假體固定穩定。42例在假體與界面之間顯示有骨長入征象。結論：THA中應用骨小梁金屬髖臼杯近期療效較好，術后加用低分子肝素鈉可有效改善血液流變學與凝血功能，降低DVT發生率，安全性高，減少患者痛苦，值得應用。

【關鍵詞】 骨小梁金屬髖臼杯; 低分子肝素鈉; 人工全髖關節置換術; 深靜脈血栓形成

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.025 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）04-00-03

人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）通常被用來治療髖關節疾病，假體的使用是臨床需著重考慮的要素之一，過去術后常并發無菌性松動、假體下沉等情況。骨小梁金屬髖臼杯因其機械特性以及骨長入明顯等優勢，成為臨床理想的髖臼假體。國外中短期的隨訪報道一致對其做出了較高的評價[1]。下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是各種下肢人工關節置換術后常見的并發癥之一，亦是患者關節置換術后死亡的重要原因。據報道，THA患者術后發生DVT的概率可達到40%～60%，發生肺栓塞的風險可達到10%～20%，死亡率高達2%[2]。近些年，隨著人口老齡化現象的日益突出，THA在臨床上的開展日益廣泛，從而導致術后DVT的發生率也不斷升高。由于DVT起病不明顯，早期發現與診斷的難度較大，故術后應通過有效的方法進行早期干預，以改善患者的預后。本研究采用骨小梁金屬髖臼杯行THA，術后加用低分子肝素鈉預防DVT，取得了滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月-2016年7月100例行THA患者，納入標準：（1）經影像學檢查證實為髖關節病變;（2）術前彩色多普勒檢查排除DVT;（3）無活動性消化性潰瘍;（4）無凝血功能障礙;（5）簽訂知情同意書。隨機分對照組與研究組，各50例，對照組中，男21例，女29例;年齡71～89歲，平均（77.4±4.1）歲;股骨頭壞死32例，髖關節骨性關節炎10例，股骨頸骨折8例;單髖

39例，雙髖11例。研究組中，男23例，女27例;年齡70～88歲，

平均（79.1±4.3）歲;股骨頭壞死28例，髖關節骨性關節炎14例，股骨頸骨折8例;單髖41例，雙髖9例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 健側臥位，腰硬聯合麻醉或全麻，以改良Hardinge入路，在髖關節病變位置皮膚作切口，長12～16 cm，切開闊筋膜張肌，在大粗隆上臀中肌中前1/3的位置進行分離并牽開兩側，將臀小肌暴露后，再在其后緣前1 cm的位置進行分離并牽開兩側，將一塊大紗布塞入肌間隙內。然后將股外側肌、臀中肌、臀小肌銳性分離，將關節囊暴露后切開，將患肢屈曲外展外旋，使髖關節脫位，將小粗隆暴露后，在其上1 cm的位置用擺鋸將股骨頸截骨，將股骨頭取出后磨髖臼，直到可見髖臼松質骨面及均勻的磨砂樣滲血。置入合適的骨小梁金屬杯髖臼假體，然后切除股骨近端松質骨，擴髓后置入股骨柄假體，然后再將減號股骨頭置入，髖關節復位，檢查關節的松緊度及下肢長度，最后安裝股骨頭假體。關閉切口術畢。

1.2.2 術后處理 術后常規使用抗生素抗感染，研究組在以上基礎上給予皮下低分子肝素鈉皮下注射（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190）5 000 IU/次，1次/d，術后早期功能鍛煉，兩組患者均給藥10 d。

1.3 觀察指標

術后1、10 d分別檢測血液流變學指標[全血黏度（高切）、血漿黏度、紅細胞聚集指數]及凝血功能指標（血漿凝血酶原時間、部分凝血酶活化時間）。術后10 d彩色多普勒檢測判斷下肢深靜脈血栓形成（DVT）的發生情況，觀察藥物不良反應。末次隨訪時采用Harris髖關節評分評估髖關節恢復的優良情況（優：評分≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分）[3]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后血流變學指標及凝血功能指標比較

兩組術后1 d的血流變學指標及凝血功能指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后10 d對照組無明顯變化，而研究組的全血黏度（高切）、紅細胞聚集指數、血漿黏度明顯低于對照組，血漿凝血酶原時間及部分凝血酶活化時間明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后DVT發生率比較

研究組DVT 0例，發生率為0，對照組術后DVT 8例，發生率為16.0%;研究組DVT發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.011，P=0.001）。兩組均無肺栓塞、感染、神經損害等其他明顯不良反應發生。

2.3 兩組術后隨訪

術后隨訪6～16個月，平均（10.6±2.1）個月，兩組隨訪期間無死亡病例。末次隨訪，兩組Harris髖關節評分及優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

影像學隨訪，5例患者在術后X線檢查示髖部Ⅱ區可見透亮帶，均在末次隨訪消失。所有患者術后均無明顯假體移位等情況發生，假體固定穩定。42例在假體與界面之間顯示有骨長入征象，術前術后X線片見圖1、圖2。

3 討論

THA可有效緩解髖部疼痛，改善髖關節功能，是臨床治療髖關節疾病的常規手段。在20世紀80年代，髖關節假體的結構設計具有表面多孔的特點，以望宿主骨可通過這些孔長入假體，進而延長假體的使用壽命。骨水泥固定術后常常會出現假體松動以及骨溶解，而采取生物固定方法則有效克服了這些問題，目前大量長期隨訪結果顯示，非骨水泥假體的骨長入以及使用壽命都比較滿意，假體固定穩固可靠[4]。然而生物固定方法仍具有一個頗具挑戰性的發展未來，因為對于年齡偏小、活動量大的患者來說，他們需要一個骨長入與假體使用壽命都更加滿意的假體。

骨小梁金屬中含有關鍵的鉭金屬。鉭金屬是公認的理想的生物適應性材料，具有生物學惰性、抗腐蝕性、延伸性及高疲勞強度等特點。美國FDA在20世紀與21世紀交尾準許了在人工髖臼假體制造中可應用多孔鉭。骨小梁金屬的組織相容性很好，不會對人體產生明顯的刺激與影響，故受到醫學領域的高度青睞，其特性主要包括：（1）孔隙率相近80%，多孔特性十分接近骨小梁，且平均孔徑為547 μm，具有支持血管化的作用[5];（2）抗松質骨的摩擦系數較高，將近是其他涂層材料摩擦系數的2倍[6]，大大提高了假體植入后的初始穩定性。（3）鉭的彈性模量較低為3 Gp，鈦金屬為110 Gp，而人的松質、皮質骨分別為0.8 Gpa、1.5 Gpa，相比之下，鉭與人體的符合度更高。

Nakashima等[7]通過對24例患者2～10年的隨訪發現，Harris評分優良率為91%，髖臼杯存活率為98%，未見無菌性松動翻修病例。本研究結果顯示，兩組的Harris評分優良率無統計學差異，療效顯著，術后假體固定穩定，末次隨訪時42例在假體與界面之間顯示有骨長入征象。假體松動、骨溶解、患者自身因素、術者手術技能高低及假體的選擇是影響假體使用壽命的主要因素。趙俊華等[8]研究顯示，84例患者在行骨小梁金屬髖臼杯THA治療后，大概30%術后影像學檢查可見透亮帶，而基本在術后半年消失，且未見骨溶解情況發生。汪亮等[9]對613例患者進行了2～10年的隨訪，僅4例透亮帶持續時間超過2年，但無擴大跡象。本研究中術后5例患者髖部Ⅱ區可見透亮帶，且均在末次隨訪消失，之后未見新的透亮帶形成，亦無骨溶解征象。

DVT是十分常見的手術并發癥，可因血栓脫落而引發肺栓塞，THA患者是發生DVT的高危人群。目前認為，DVT的基本病因與血流緩慢、血液高凝及血管壁損害有密切關系[10-11]，通常是由2個以上的原因共同作用的后果。髖關節疾病患者以老年人居多，基本疾病多，術后臥床時間長，患肢需長時間處于被動體位[12]，所以極其容易出現血流緩慢、靜脈回流問題、高凝狀態的情況，加之手術可能損傷到血管內膜，故術后出現DVT的可能性較大。因此，早期預防術后DVT顯得十分重要。

本研究對THA術后患者采用低分子肝素鈉預防DVT，低分子肝素鈉適應證為治療急性深部靜脈血栓，預防血液透析時預防血凝塊形成，治療不穩定型心絞痛和非Q波心肌梗死，預防與手術有關的血栓形成。低分子量肝素鈉具有抗Xa活性，藥效學研究表明其可抑制體內、體外血栓和動靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結合。在發揮抗栓作用時，出血的可能性較小，有研究發現低分子量肝素鈉小白鼠皮下注射和尾靜脈注射的LD50值分別為3 764、1 655 mg/kg。長期動物實驗未證實低分子量肝素鈉有致癌作用，對雌雄鼠的生育能力無影響，也沒有發現低分子量肝素鈉對胎兒有明顯損害[7]。多次重復給藥時，血小板減少、過敏的發生率很低，因此，上述藥物合用可起到很好的預防血栓的作用。本研究但對研究組加用低分子肝素鈉結果顯示，研究組術后的血流變學指標及凝血功能指標較對照組明顯改善，且DVT發生率明顯低于對照組（P<0.05）。說明低分子肝素鈉具有良好的抗血栓效果。兩組均未見肺栓塞、感染、神經損害等其他明顯不良反應。

綜上所述，THA中應用骨小梁金屬髖臼杯近期療效較好，術后低分子肝素鈉可有效改善血液流變學與凝血功能，降低DVT發生率，安全性高，減少患者痛苦，值得應用。

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