我國醫養結合養老市場有關問題的研究

李英欣

【摘 要】近些年來，我國社會人口老齡化問題日益嚴重，現行社會保障體系壓力明顯增大。社會化養老問題已經成為中央政府和各級地方政府面對的主要民生保障任務，這個問題應對的好壞，直接關系社會的和諧穩定，體現社會主義國家的體制優勢，體現多年來我國改革開放和社會主義建設的根本宗旨，社會敏感程度高，現實社會意義大，是當前和今后很長一段時間內公眾關注的焦點和熱點，也是專家和學者們近些年來的研究重點。醫養結合是中國政府結合實際，探索解決中國社會化養老問題的有益嘗試。本文從理論和現實角度，對我這方面問題進行初步分析，提出相關政策建議，希望在促進行業發展，推動產業升級等方面發揮借鑒作用。

【關鍵詞】老齡化；醫養結合；平均床位；商業保險

中國改革開放政策實施40多年來，經濟騰飛，社會進步，綜合國力明顯提升，人民生活幸福指數提高，人均壽命整體增加5—10年。同時，由于人口基數大，以及長期實施計劃生育政策的原因，人口老齡化程度不斷加重，養老問題異常突出。聯合國國際組織規定，一個國家65周歲以上的人口達到或超過總人口數的7%時，該國家即進入了老齡化社會。2000年，根據國家統計局公布的數據，我國65周歲以上人口占全國總人口的比例首次超過7%，也就是說，從2000年開始，我國正式進入老齡化社會。據統計，2017年、2016年和2015年的三年間，我國人口總數分別為139008萬、138271萬和137462萬，對應的65周歲以上人口數分別為15831萬、15003萬和14386萬，分別占當年人口總數的11.4%、10.8%和10.5%，接近世界老齡化人口標準的2倍。可見，老齡化現象已經十分嚴重。

一、我國社會養老服務市場現存的主要問題

我國地域遼闊，人口眾多，各地區經濟和社會發展不平衡，傳統文化和民間習俗種類豐富，差異化程度高，不但生活方式各具特色，養老觀念意識也存在明顯不同。特別是廣大農村人口規模龐大，居家養老觀念意識強，參加社會養老的接受程度普遍比較低。問題是，隨著現代社會的快速發展以及人口地域流動性提高，以及近40年的國家計劃生育政策的實施，老年人養老問題已經無法再像80年代以前那樣，由家庭為主的方式加以解決，社會化養老體系的建設和實施變更十分迫切。

（一）傳統社會養老機構資源緊張

在我國，傳統的社會化養老機構主要包括兩種形式，一是相對獨立的養老院形式，多數為政府出資承建，民營組織管理運營。二是以社區為單元的社區養老機構，企業經營為主，商業化成份比較多一些。目前，市場化環境多變、老齡人人口數量激增、社會運營成本大幅度提高，現有服務承載能力和范圍明顯不足，綜合成效有限。

按照國際上制定的社會化養老服務資源標準，最基本的、可維持正常的社會養老服務開展的專用床位數要求是：每1000名老人擁有50張床商業化養老床位。根據人力和社會保障部門發布的統計數據，從2013—2017年的5年間，我國每1000名老人，實際擁有商業化養老床位平均數為28張，達到國際標準化要求的55.3%。5年間養老服務機構總量和養老床位總量變化并不大，比較而言，社區養老服務機構增長速度比較快，平均增幅達到37%左右，高過養老床位的實際增速。2013年，國務院印發《關于加快發展養老服務業的若干意見》，明確提出，到2020年，我國每1000名老人實際擁有的養老床位數要平均增加35—45張，并且保持逐年增加的勢頭。

（二）配套商業保險發展不足

福利多元主義認為，社會福利問題的解決，需要社會力量共同參與解決，不能全部由政府承擔無限責任。這一理論的提出，是西方發達國家在社會福利發展進程中，經過多年的實踐提煉總結出來的，是一種更貼近實際，有利于社會福利長期持續發展的合理做法。按照這一理論，我國社會養老問題的解決，單一依靠政府解決是行不通的，也是不現實的，必須走社會化發展保障之路，作為當事主體的老年人群體，本身要樹立明確的自我保障意識，在早期主動作出必要的財務安排，把握養老保障的主動性，最大限度地減少公共社會資源負擔。條件好的老年人群體，經濟狀態有保證，可以借助自身積蓄，通過商業渠道，購買適當的養老服務。條件一般的老年人群體，可結合實際，借助商業保險機制，以大搏小，以早期風險投入應對未來養老風險。從而達到借助社會資源，提高個人晚年生活保障水平的目的。

商業保險中的護理保險和失能保險，是針對養老問題最為有效的商業工具，可以為老年人提供充足的費用保障，前提是需要老年人在消費能力強的階段提前購買。我國商業健康保險發展起步比較晚，公眾風險意識低，市場成熟度不高，這類保險的發展比較落后。政府和商業保險公司應加大社會宣傳，引導公眾建立積極主動的風險管理意識，選擇社會化商業機制。

（三）從業人員數量及綜合素質不足

從近年實際情況看，從業人員方面存在兩方面的主要問題，一是供給數量不夠，二是綜合素質不高。2015年民政部社會福利中心作一項調查，截止2015年3月，全國正式注冊的養老從業人員23.9萬。

年齡結構方面，大年齡的人比例明顯高，年輕人比例明顯低。具體是1990年及以后出生的共計8200多人，80后和70后出生的共計7.9萬人，60后和50后出生的共計13.5萬人，1940年以前出生的1.6萬人。人員數量和占比隨著年齡的降低快速減少，60后人員占比35%，50后及40后及以前出生占28%，60后及以前的人員占63%，年齡分布結構非常不合理。人員職位分布情況看，從事養老護理業務的人員占42.12%，比例偏低；管理人員數量比較大，占比達到24%。養老服務所需專業人員數量不足，占12.2%。

二、以醫養結合政策為突破口破解社會化養老難題

解決我國的社會化養老問題，必須堅持宏觀布局，整體推進，分步實施的基本策略。要充分考慮歷史和現實兩方面問題，兼顧短期和長期兩方面的平衡，探索出一條有中國特色，符合國情的中國式養老之路。

（一）政府推動宏觀整體布局

多年來，社會化養老問題一直受到黨和政府的高度重視，整體推進力度不斷加大。2017年10月，習近平總書記在十九大報告中明確指出，民生領域還存在不少問題，醫療和養老方面存在難題。今后要加強社會保障體系建設，按照兜底線、織密網、建機制的總體規劃，建設城鄉統籌、覆蓋全民、保障適度的多層次社會保障體系；完善國家健康政策，應對人口老齡化，推進醫養結合，加快老齡化事業的產業化發展。2016年10月，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規范綱要》全文，提出促進全民健康制度體系更加完善整體目標，強調倡導健康老齡化，延伸醫療衛生服務，鼓勵養老機構和醫療衛生機構合作，推動醫養結合，為老年人提供治療期住院、康復期護理等一體化健康和養老服務。同時，積極鼓勵社會力量興辦醫養結合機構，推動老年人健康關懷綜合服務。上述文件的制定發布，標志著養老服務問題已經成為今后一個時期政府和全社會的共同任務和建設目標，是民生保障工作的重要構成，關系老年人的晚年幸福和社會整體和諧進步。從中可以看出，醫養結合已成為推進解決我國社會化養老問題的關鍵舉措。

（二）我國醫養結合政策實踐模式

我國醫養結合養老服務模式分為以下五種形式。

（1）醫療機構中開辦養老服務

一種形式是部分公立醫院結合自身資源情況，增加養老看護專用護理病房，對老年人提供日常看護服務，老人出現病狀，轉診至醫療護理病區，身休康復以后回到養老服務區域。服務相互轉換過程中，醫療費用與社保費用相互對接，統一結算。另一種方式是對一些經營不好的專職醫療機構，進行資源整合優化，轉型為醫養結合機構，解決了醫療資源閑置問題，滿足養老市場需求。

（2）養老機構增加醫療服務

一些基礎設施好、綜合資源足夠、市場實際運營狀況良好、取得相關部門批準的開展醫療服務營業資質的養老機構，可以開展基礎醫療服務，方便患病老人簡單就診。同時，該機構可與外部專職醫療機構進行商業化合作，邀請專業醫護人員現場提供醫療服務。

（3）養老機構并入醫療機構

對于人數不多，規模不大的養老機構，經雙方協商一致，可直接入駐醫療機構，開展合作經營，做好醫護服務與商業化利益的界定，實現優勢結合，資源共享，共同參與。

（4）養老社區商業化模式

新興醫養結合服務機構，以特定客戶群為商業化服務對象，在國家政策允許框架下，利用自身資源基礎優勢，與地方政府協商，建設商業化養老社區，提供專職的醫養結合服務。服務質量與傳統養老機構相比，更為全面、專業、細致和持久。

（5）家庭購買醫療服務模式

我國的現實情況是，老齡化人口基數大，分布范圍廣，而養老機構整體規模和數量均有限，再加上自身經濟條件原因，大多數老年人傾向于以居家養老為主，民政部門和醫療衛生部門，可發揮主動性，結合當地實際醫療資源擁有情況，為一定范圍內的老年人集體購買簡單醫療服務，醫療服務人員接到服務請求后，到老年人家中開展現場服務，如發現確實需要到醫院進一步治療，負責聯系相關醫務資源。

三、我國醫養結合市場問題的整體解決建議

政府管理方面，政府要結合醫養結合實踐中存在的主要問題，梳理相關政府部門的管理職責，重新分類，確定職責所屬關系，消除交叉重疊內容，增補遺漏或新出現的情況。要明確牽頭主管部門，改變目前平行管理、并列管理的狀態，消除現在形式都管，實際上都不管的現象。特別是從長期來看，中央政府要做好頂層設計，從根本上消除行政壁壘。以醫養結合方式推動我國社會化養老問題的解決，是一個長期戰略舉措，政府管理層面把住了，到位了，會起到其他政策措施發揮不了的作用。

與醫保報銷機制銜接方面，要根據醫保報銷的原則和標準，對其中不能報銷的情況進行匯總分析，對于普遍共性的問題，要從制度上研究解決辦法，注意區分醫養結合中的“醫”與普通患者對應的“醫”的本質差別。對于醫養結合中的“養”，雖是看護性，不屬于醫療費用范疇，但要充分考慮其在多數老年人養老費用中占比重較大的現實，研究制定納入醫保報銷范圍的可行性。要制定標準規范，對現有定點醫療服務機構資質進行新的評估認定，將開展醫養結合服務的機構納入醫保體系。

商業化運營體系建設方面，全面鼓勵支持社會組織成員參與到醫養結合實踐，形成產業化、實體化和網絡化。可先試點，在已經取得經驗的基礎上，擴展到整體商業保險領域，借助獨立和兼并等市場化手段，優化現有養老服務模式。鼓勵大型國有企業發揮基礎資源優勢，布局醫養結合商業化服務市場，與商業保險體系形成合力，形成我國社會化養老的支撐主體。對于參與醫養結合養老服務的單位和個體，國家要在稅收、貸款、用地等各個方面提供優惠便利。

四、結束語

盡管我國面臨的養老壓力大，情況復雜，但是我們有多年改革開放積累起來的雄厚基礎，有社會主義制度優勢，有優良文化傳統，完全能夠在已取得經驗基礎上，舉全國之力、解全民之憂，在探求有中國特色的社會化養老途徑方面，實現我國由養老大國向養老強國的根本轉變。

【參考文獻】

[1] 趙正堂.保險學[M].上海：華東師范大學出版社，2014.

[2] 楊志勇.公共經濟學.[M].北京：清華大學出版社，2013.