2017年菏澤市15歲以下急性弛緩性麻痹病原學監(jiān)測分析

侯仰秀　馬翠榮　張復臣

【摘要】 目的：評價筆者所在市急性弛緩性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）診斷、監(jiān)測和保持無脊髓灰質炎（脊灰）狀態(tài)進展，為AFP診斷、監(jiān)測和保持無脊灰狀態(tài)提供科學依據。方法：依據AFP病例監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)、AFP病例個案調查、臨床診斷和脊灰實驗室病毒檢測等相關資料進行描述性研究分析研究。結果：AFP病例監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)共報告菏澤市2017年AFP病例20例，無脊灰野病毒病例、脊灰疫苗衍生病毒病例和脊灰疫苗變異病毒病例，診斷1例臨床符合脊灰疫苗相關病例。15歲以下非脊灰AFP病例報告發(fā)病率1.07/10萬，分布于全市9縣區(qū)的6個縣區(qū)，高度散發(fā)。AFP病例48 h及時調查率為100%。AFP病例雙份合格大便標本采集率95.00%，未檢測到脊灰野病毒、脊灰疫苗衍生病毒和脊灰疫苗變異病毒，脊灰疫苗病毒分離率5.00%，COX.ECHO類非脊灰腸道病毒分離率10.00%。引起AFP的疾病有多種，格林巴利綜合征、肌炎、脊髓炎、腦脊髓炎、神經損傷、其他非脊灰麻痹病例分別占比30.00%、10.00%、5.00%、5.00%、5.00%、40.00%。結論：菏澤市AFP診斷、監(jiān)測和保持無脊灰取得了較大進展，仍有不足之處。AFP診斷、監(jiān)測和消滅脊灰工作仍需改進。仍應加強AFP診斷、監(jiān)測，繼續(xù)做好脊灰疫苗免疫策略轉換，完善消滅脊灰免疫策略，嚴格把握Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗接種禁忌證，不斷提高脊灰疫苗全程接種率。

【關鍵詞】 急性弛緩性麻痹; 病原學; 診斷; 監(jiān)測

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.084 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）02-0-04

Analysis of Surveillance on Acute Flaccid Paralysis Under the Age of 15 Etiology of 2017 in Heze City/HOU Yangxiu，MA Cuirong，ZHANG Fuchen.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（2）：-168

【Abstract】 Objective：To evaluate the progress of diagnosis，monitoring and maintenance of acute flaccid paralysis（AFP） in Heze city，and to provide scientific basis for AFP diagnosis，monitoring and maintenance of polio-free status.Method：Descriptive analysis according to AFP surveillance information reporting and management system，AFP epidemiological survey，clinical diagnosis and laboratory virus test etc correlation dater.Result：Total of 20 AFP cases were reported in Heze city in 2017.Total of 20 AFP cases were no polio AFP cases and there were no confirmed polio cases，no polio vaccine derived virus cases and no polio vaccine variation virus cases，there was one clinical conformity polio vaccine related case.The incidence of no polio AFP case of children under 15 years was 1.07/100 000.20 AFP cases were distributed in six counties of 9 counties in Heze city，and were highly distributed.Timely investigation rate in 48 hours of AFP cases was 100%.The adequate collected rate of stool specimen of AFP cases was 95.00%，hadnt isolated wild polio virus，polio vaccine derived virus and polio vaccine variation virus，the separation rate polio vaccine virus of was 5.00%，the separation rate of COX.ECHO non-polio enterovirus was 10.00%.The causes of AFP disease were multiple，among acute flaccid paralysis cases，guillain-Barre syndrome，myositis，myelitis，encephalomyelitis，nerve damage and other no polio paralyzed accounted for 30.00%，10.00%，5.00%，5.00%，5.00% and 40.00% respectively.Conclusion：Diagnosis and surveillance of AFP cases of Heze city and work of maintaining polio-free status has made a great progress，but still has shortcomings.AFP cases，monitoring and polio eradication still need to be improved.We shall still strengthen AFP diagnosis and monitoring，continue to do a good job in the transformation of polio vaccine immunization strategy，improve polio eradication immunization strategy，strictly grasp the contraindication of live attenuated polio vaccine type Ⅰ+Ⅲ，and continuously improve the whole course of polio vaccination rate.

【Key words】 Acute flaccid paralysis; Eiology; Giagnosis; Surveillance

First-authors address：Yuncheng County Center for Disease Control and Prevention，Yuncheng 274700，China

我國2000年已證實實現無脊髓灰質炎（脊灰），2015年WHO宣布全球已消除了Ⅱ型脊灰野病毒，為實現全球無脊灰目標奠定了堅實的基礎。但與我國相鄰的一些國家仍未完全阻斷脊灰野病毒流行，脊灰野病毒輸入我國的風險依然存在，而且脊灰疫苗衍生病毒病例時有發(fā)生，高質量運轉的急性弛緩性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）病例監(jiān)測系統(tǒng)對及時發(fā)現脊灰野病毒輸入及脊灰疫苗衍生病毒至關重要。為保持無脊灰狀態(tài)及對AFP病例的診斷、監(jiān)測提供科學依據，現對2017年菏澤市15歲以下AFP病原學監(jiān)測做分析研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

來自AFP病例監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)、AFP病例個案調查與隨訪、省脊灰實驗室檢測報告等相關資料。

1.2 方法

根據《全國急性弛緩性麻痹監(jiān)測方案》，AFP監(jiān)測病例的定義為：所有15歲以下出現AFP癥狀的病例和任何年齡臨床診斷為脊灰的病例均作為AFP病例。AFP病例監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)對AFP病例快速上報，縣級及以上免疫規(guī)劃負責人員按照有關要求流調、采便、送檢與隨訪;省、市專家開展臨床診斷;省脊灰實驗室依照WHO《脊灰病毒檢驗手冊》的方法利用RD與L20B細胞進行脊灰病毒及其他非脊灰腸道病毒進行檢測;國家實驗室進行脊灰病毒型內鑒別，脊灰病毒基因型內鑒定應用PCR-RFLP法與ELISA方法;省綜合流行病學、臨床診斷與病毒檢測作出診斷。

1.3 數據處理

利用EXCEL等進行統(tǒng)計。

2 結果

2.1 發(fā)病概況

AFP病例監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)共報告菏澤市2017年度15歲以下AFP病例20例，非AFP病例28例（28例非AFP病例就診時按AFP病例進行了報告，最終診斷排除了AFP）。無脊灰野病毒確診病例，也無脊灰疫苗衍生與變異病毒病例，診斷1例臨床符合脊灰疫苗相關病例。

2.2 地縣區(qū)分布

20例15歲以下AFP病例高度散發(fā)，分布在全市9縣區(qū)中的6縣區(qū)的17個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）20個行政村（居委會）;鄆城縣、牡丹區(qū)、曹縣、巨野縣、定陶區(qū)、東明縣分別占比25.00%、20.00%、20.00%、15.00%、10.00%、10.00%，見表1。

2.3 時間分布

每個季節(jié)均有發(fā)病，1-12月份分別占比10.00%、10.00%、0、5.00%、5.00%、15.00%、20.00%、10.00%、0、15.00%、5.00%、5.00%;6月、7月、10月存在相對小高峰，見表2。

2.4 年齡、性別、職業(yè)分布

20例15歲以下AFP病例中5歲以下病例占比50.00%。男女比例為2.33∶1，見表3;散居兒童、學生、托幼兒童例數分別為10、7、3例，分別占比50.00%、35.00%、15.00%。

2.5 脊灰疫苗免疫史

20例15歲以下AFP病例中未接種者、接種1次、接種3次、全程接種（接種次數≥4次）分別占比5.00%、10.00%、35.00%、50.00%，無免疫史不詳的病例，見表4。

2.6 省實驗室檢測結果

20例患者采集了雙份AFP大便標本，均未檢測出脊灰野病毒，均未檢測出脊灰疫苗衍生與變異病毒，均未檢出Ⅱ型及Ⅲ型脊灰疫苗病毒，從東明1例AFP的第1份大便標本檢出1株Ⅰ型脊灰疫苗病毒，為普通的脊灰疫苗病毒，病毒未出現變異，第二份大便標本未檢出任何病毒，此病例臨床不符合脊灰臨床表現，2個月后隨訪恢復正常，最終診斷為脊灰排除病例，為其他非脊灰病例，流調表明此病例發(fā)病前1個月內有1次Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗接種史，此病例檢出1株Ⅰ型脊灰疫苗病毒是由接種疫苗產生的，與其發(fā)病無關，Ⅰ型脊灰疫苗病毒檢出率為5.00%。曹縣1例AFP患者臨床完全符合脊灰表現，患者存在免疫功能低下，且在發(fā)病前1個月內接種了Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗，采集了兩份合格大便標本，理論上兩份標本皆應檢測到脊灰疫苗病毒，但客觀均未檢測到脊灰疫苗病毒，最終經省、市專家組綜合診斷為臨床符合脊灰疫苗相關病例。有2例AFP大便標本檢出COX.ECHO類其他非脊灰腸道病毒，此2例AFP的最終診斷為脊灰排除病例，1例為格林巴利綜合征，1例為其他病因不明的非脊灰病例，COX.ECHO類其他非脊灰腸道病毒檢出率為10.00%。

2.7 臨床與病毒學診斷

省、市專家組依據脊灰臨床診斷標準、脊灰病毒學診斷標準及流行病學對曹縣1例AFP病例進行了仔細認真的診斷，其最終診斷為臨床符合脊灰疫苗相關病例，省財政依據相關補償標準進行了補償。省、市專家組依據格林巴利綜合征、肌炎、脊髓炎、腦脊髓炎、神經損傷及其他非脊灰病例的具體臨床診斷標準結合脊灰臨床診斷標準、脊灰病毒學診斷標準及流行病學對每1例非脊灰AFP病例進行臨床診斷分類。臨床符合脊灰疫苗相關病例、格林巴利綜合征、肌炎、脊髓炎、腦脊髓炎、神經損傷、其他非脊灰麻痹病例分別占比5.00%、30.00%、10.00%、5.00%、5.00%、5.00%、40.00 %，見表5。有發(fā)熱癥狀的10例，占比50.00%。依據脊灰病毒學診斷標準既無脊灰野毒確診病例，也無脊灰疫苗衍生與變異病毒病例。

2.8 麻痹及治療恢復情況

20例15歲以下AFP病例初診時雙下肢、四肢、右下肢、雙上肢、左下肢、右上下肢麻痹分別占比40.00%（8/20）、25.00%（5/20）、15.00%（3/20）、10.00%（2/20）、5.00%（1/20）、5.00%（1/20），肌力0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別占比5.00%（1/20）、5.00%（1/20）、5.00%（1/20）、20.00%（4/20）、65.00%（13/20），麻痹不對稱的格林巴利綜合征占格林巴利綜合征的33.33%（2/6）。經綜合對癥治療不斷恢復。2個月后殘留麻痹占比30.00%（6/20），雙下肢、右下肢、雙上肢殘留麻痹分別占比50.00%（3/6）、33.33%（2/6）、16.67%（1/6），殘留麻痹肌力0級、Ⅳ級分別占比16.67%（1/6）、83.33%（5/6），2個月后格林巴利綜合征殘留麻痹者占格林巴利綜合征的比例、腦脊髓炎殘留麻痹者占腦脊髓炎的比例、其他非脊灰病例殘留麻痹者占其他非脊灰病例的比例分別為16.67%（1/6）、100%（1/1）、37.50%（3/8）。

2.9 監(jiān)測指標情況

15歲以下AFP各項監(jiān)測指標反映AFP病例監(jiān)測的靈敏性與及時性，反映AFP病例監(jiān)測的質量，以市級為單位AFP各項監(jiān)測指標必須達到維持無脊灰的要求，才能通過國際無脊灰的證實。全市15歲以下非脊灰AFP報告發(fā)病率達到了1/10萬以上，全市15歲以下AFP其他各項監(jiān)測指標均達到了80%以上，達到了國際無脊灰證實的要求。成武縣、單縣、鄄城縣15歲以下非脊灰AFP報告發(fā)病率比較低，均為0，巨野縣部分AFP監(jiān)測指標比較低，其15歲以下AFP合格便采集率、便標本7 d內送達率、及時隨訪率均為66.67%，表明部分縣區(qū)AFP監(jiān)測質量仍有待提高，見表6。

3 討論

2017年筆者所在市15歲以下AFP病例存在季節(jié)小高峰，與相應季節(jié)相關病毒感染較多有關系。引起15歲以下AFP的疾病有多種，2017年筆者所在市臨床符合脊灰疫苗相關病例、格林巴利綜合征、肌炎、脊髓炎、腦脊髓炎、神經損傷、其他非脊灰麻痹病例分別占比5.00%、30.00%、10.00%、5.00%、5.00%、5.00%、40.00%。有發(fā)熱癥狀的10例，占比50.00%，表明感染因素是多數AFP的病因。脊灰野病毒、脊灰疫苗衍生與高變異病毒、COX、ECHO、EV71等其他非脊灰腸道病毒感染均可引起AFP。格林巴利綜合征、肌炎、脊髓炎、腦脊髓炎均與其相關的病毒感染有關。

2017年筆者所在市15歲以下AFP脊灰疫苗病毒檢出率為5.00%，高于海南省、青海省、重慶市的報告（海南省2006-2008年AFP病例標本疫苗病毒檢出率為1.80%，青海省2008-2012年AFP病例疫苗病毒檢出率為0，重慶市2008-2011年AFP病例標本疫苗病毒檢出率為3.26%）[1-2]。當地的脊灰疫苗免疫率（尤其是第一劑脊灰滅活疫苗免疫率）、標本質量與實驗室檢測水平等是影響15歲以下AFP疫苗病毒檢出率的常見因素。2017年曹縣1例AFP臨床完全符合脊灰表現，患者存在免疫功能低下且在發(fā)病前1個月內接種了Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗，采集了兩份合格大便標本，理論上兩份標本皆應檢測到脊灰疫苗病毒，可客觀均未檢測到脊灰疫苗病毒，省、市專家組依據脊灰臨床診斷標準、脊灰病毒學診斷標準及流行病學對該患者進行了仔細認真的診斷，其最終診斷為臨床符合脊灰疫苗相關病例，省財政依據相關補償標準進行了補償。此病例脊灰病毒檢測結果說明脊灰病毒檢測成功率不高。病例的排毒數量、排毒時間、標本質量與實驗室檢測水平等是影響脊灰病毒檢測成功率的常見因素。依據病毒學診斷時應考慮影響脊灰病毒檢出成功率的各種因素，結合病毒學、臨床診斷、流行病學等綜合診斷才比較科學，現行的脊灰診斷標準仍需改進。

2017年15歲以下AFP其他非脊灰腸道病毒檢出率為10.00%，低于海南省、青海省的報告（海南省2006-2008年AFP病例標本非脊灰腸道病毒分離率20.50%，青海省2008-2012年AFP病例非脊灰腸道病毒分離率12.68%），高于重慶市的報告（重慶市2008-2011年AFP病例標本非脊灰腸道病毒分離率8.47%）。當地的其他非脊灰腸道病毒感染率、標本質量與實驗室檢測水平等是影響15歲以下AFP其他非脊灰腸道病毒檢出率的常見因素。近年來COX、ECHO、EV71等其他非脊灰腸道病毒感染引起的麻痹有增加的跡象，應引起關注。

現階段三價脊灰滅活疫苗生產供應不充分，脊灰疫苗全程接種率有所降低，筆者所在市2017年20例15歲以下AFP病例中未接種者、接種1次、接種3次、全程接種分別占比5.00%、10.00%、35.00%、50.00%，也表明脊灰疫苗全程接種率有所降低，無脊灰狀態(tài)面臨威脅與挑戰(zhàn)。應進一步完善消滅脊灰免疫策略，增加三價脊灰滅活疫苗生產供應，確保脊灰疫苗全程接種率不降低[3-4]。

免疫功能缺陷與免疫功能低下者接種脊灰減毒活疫苗后造成脊灰疫苗相關病例的概率明顯增加且病毒繁殖數量增多、排毒時間延長、病毒變異概率增加，是最終形成脊灰疫苗衍生與高變異病毒的機制之一[5]。2017年筆者所在市曹縣發(fā)生的1例臨床符合脊灰疫苗相關病例也存在免疫功能低下;2017年臨沂市發(fā)生1例免疫缺陷型Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒病例，進一步證實了上述觀點。因此應嚴格掌握其接種禁忌證，對免疫功能缺陷與免疫功能低下者必須全程接種三價脊灰滅活疫苗。

應繼續(xù)做好AFP報告與監(jiān)測，確保AFP監(jiān)測質量達到有關指標[6]。醫(yī)院要改進AFP的診斷與治療[7-8]，促進患者康復。應保持脊灰疫苗全程接種率在較高水平，應對各種威脅與挑戰(zhàn)[9-12]，堅持不懈地做好消滅脊灰的各項工作，確保無脊灰狀態(tài)。

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