登士柏根管再治療銼聯合除丁克用于根管再治療的臨床觀察

劉居智　孫艷麗

【摘要】 目的：探討登士柏根管再治療銼（dentsply protaper universal retreatment）聯合朗力除丁克行根管再治療的臨床效果。方法：選取臨床上已行根管充填但充填不合格，或患者術后不適癥狀明顯經對癥治療無效需根管再治療的84例（患牙84顆），共計232個根管，隨機分為兩組，試驗組患牙42顆，115根管，采用登士柏根管再治療銼聯合除丁克去除根管充填物。對照組患牙42顆，117根管，采用SANI S3機用鎳鈦治療銼聯合除丁克去除根管原充填物，分別記錄并計算每根管去除原充填物所需平均時間，重新根管預備，記錄并計算預備每根管所需的平均時間，冷牙膠側壓充填，治療期間根據Negum評分計算急癥發生率，觀察術后12個月的臨床運用效果。結果：試驗組去除根管原充填物每根管需（2.7±0.3）min，重新預備每根管需（3.8±0.7）min，再治療期間急癥發生率4.8%，再次治療成功率達92.86%，對照組去除根管原充填物每根管需（5.3±0.1）min，重新預備每根管需（3.6±0.2）min，再治療期間急癥發生率為11.9%，再治療成功率73.81%，經統計學比較，試驗組去除根管原充填物需要時間、術后12個月治療成功率優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組再治療急癥發生率，根管再治療重新預備根管需要時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：登士柏根管再治療銼聯合除丁克進行根管再治療，操作簡便、耗時少、再治療效果好，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 根管再治療銼; 除丁克; 根管再治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.024 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）01-00-04

根管治療術（root canal herapy，RCT）是目前治療牙髓病和根尖周病最有效、最常用的治療方法，大錐度機用鎳鈦治療銼的應用減少了根管治療急癥的發生率，然而不完善的根管充填往往導致治療的失敗，要求去除根管內充填材料、重新治療。臨床上最常采用的冷側牙充填術，充填物為牙膠尖及根充糊劑。常規機械法去除根管內原充物非常困難，并且耗時，去除不徹底。隨著根管治療器材的不斷發展，醫生和器材廠家在尋求一種簡易而快速的方法去除原根管填充物。登士柏根管再治療銼專為根管再治療去除根管原充填物而設計，本臨床觀察通過臨床對比，選擇登士柏根管再治療銼、SANI S3機用鎳鈦治療銼，進行根管再治療，探討高效、快速去除根管內牙膠等充填材料的方法，為提高臨床根管再治療的質量與效率提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1-12月口腔門診就診患者行根管治療充填術后疼痛或術后攝片顯示根管充填不合格，根尖區暗影擴大而需重新進行根管治療的患者84例，患牙84顆（232個根管），年齡18～63歲，男49例，女35例。隨機分為兩組，每組42例。試驗組患牙42顆，115根管，采用登士柏根管再治療銼（dentsply protaper universal retreatment）聯合除丁克（desocclusol）去除根管充填物。對照組患牙42顆，117根管，采用SANI S3機用鎳鈦治療銼聯合除丁克去除根管原充填物。所選病例均為根尖孔發育完成，根管通暢，已行根管充填術，超填病例不納入該臨床觀察，而是采用根尖周手術治療。根管再治療牙位分布見表1，初次根管治療治療失敗原因見表2。

1.2 方法

1.2.1 器械設備 X-SMART根管馬達，PropexⅡ代根管測量儀，protaper專用牙膠尖，AH-plus根管充填糊劑，protaper uiversal治療銼，protaper universal再治療銼，C+銼，格蘭凝膠，surefil后牙樹脂（以上為Densply Maillefer產品），SANI S3銼（海納聯創），3%次氯酸鈉、氫氧化鈣抗菌抑菌糊劑、除丁克（武漢朗力公司），MSD-Ⅲ型X牙片機（福建梅生），計時器。

1.2.2 根管原充填物的去除及根管重新預備 用高速機頭磨除髓腔充填物，充分暴露根管口，并建立根管治療器械的直線通路，根據X光片，對遺漏根管重新探查，聚羧酸鋅水門丁封除丁克棉球0.5～1.0 h后就診。

試驗組：C+探查根管牙膠尖，根管再治療銼D1去除根上部牙膠尖，D2銼去除根中部牙膠尖，D3銼去除根下部牙膠尖。操作時向根尖方向輕微施加壓力，遇到阻礙勿用力，拍攝X片查明原因，使用C+銼消除障礙，操作時，經常查看器械螺紋并清理碎屑，直到螺紋間無材料碎屑，方停止操作，如根管尚存充填材料繼續使用D2、D3，同D1方法，去除根中部、根下部的充填物，用C+銼清理最近根尖1 mm根管處的充填材料，以防止碎屑被推出根尖孔。記錄并計算從D1銼進入根管口到根管原充填物完全去除干凈所需平均時間。在去除根管充填物后，對遺漏根管使用C+銼再次探查，去凈根髓，Propex Ⅱ根管長度測量儀測量根管工作長度，在根管工作長度內重新預備根管。初銼的選擇，在確定根管工作長度以后，尋找C+銼到達根管工作長度又有銼尖緊縮感的器械定位為初銼，確定初銼后，用初銼向根管內導入格蘭凝膠，邊導入邊疏通，讓格蘭凝膠有充分的作用時間，重新預備根管，對于根測儀測量不準確的根管，術中插入初銼拍攝根尖片確定根管工作長度。重新預備根管，應嚴格限定在根管工作長度內有效預備，按照機用銼的扭矩和轉速預設定儲存在根管馬達，根管預備時按照不同型號銼對應的預設定扭矩和轉速采用冠向下預備技術，成形銼S1、Sx分別達到根管冠2/3的預備，成形根管口，敞開根管上部。成形銼S1、S2均達到根管工作長度預備，完成根管冠1/3及中1/3預備，精修銼完成根尖1/3的預備，每次機用銼針預備與C+銼疏通相結合，機用鎳鈦銼每預備遇到阻力時應退出改用C+銼疏通根管達到工作長度后再用鎳鈦銼預備，順序逐號預備，彎曲根管預備器械使用前應用預彎器預彎，外形跟X線根尖片根管走形一致，根管預備時遇到阻力時不應強行擴銼，否則會引起根管臺階、側穿、根管工作長度丟失。如在預備過程中遇到銼針被卡死時應利用馬達的自動反轉功能退出銼針，以免器械折斷。根管預備時使用3%次氯酸鈉與0.9%生理鹽水先后沖洗，一直到根管內沖洗液無根管殘留物為止。記錄并計算重新預備每根管需要的平均時間。更換器械、根管沖洗時間不計入所需時間。

對照組：方法同試驗組，C+探查根管牙膠尖及遺漏根管，SU銼去除根管上部充填牙膠，1S、2S、3S銼根據螺紋上殘留牙膠順號去除距根尖1 mm的充填牙膠，距離根尖1 mm處的根管充填物用C+銼去除。根管充填物去除后根據S3銼的根管預備方法重新預備根管，具體步驟及操作過程參照試驗組。

根管預備是整個治療過程中非常重要的步驟之一，根管的預備情況能夠直接決定根管治療的效果，因此目前臨床上牙科醫生對于根管預備非常重視[1]。Schilder認為，良好的根管預備要在根管清理的基礎上，保持原有的形態和方向[2]。

1.2.3 根管消毒 根管消毒采用朗力公司氫氧化鈣抗菌抑菌糊劑注射到根管內，充滿全根管且達到工作長度，髓腔放置木餾油棉球，暫封王封一周后復診。氫氧化鈣具有抗菌性，可進一步減少預備后根管內的細菌水平，有利于根尖周病變愈合，溶解殘余的牙髓組織，促進根尖周組織在根管端形成硬組織屏障，還能控制滲出和出血。

1.2.4 根管充填 封藥1周后復診，無自覺癥狀，叩診無不適，封藥棉球及根管無滲出物，無異味即可進行根管充填。去除封藥后，手用根管藥物輸送針向根管內導入AH—PLUS根管糊劑，根據根管預備后的主尖銼及根管工作長度選擇Protaper牙膠主尖，采用冷側牙充填技術，消毒牙膠尖及確定充填長度后，牙膠尖蘸適量的根管糊劑插入根管內，并達到預備后的根管工作長度，若不能達到工作長度，再選擇小一號的牙膠尖，依次試主尖，插入牙膠尖后逆時針旋轉牙膠尖讓根管糊劑擠壓填入根管間隙，有柄側牙充填器側壓牙膠主尖，若有間隙再插入輔尖，平齊根管口切斷牙膠尖，粘固粉充填器垂直填牙牙膠尖完成根管口段的嚴密充填，去除髓腔內多余的根管糊劑，粘固粉墊底，surefil后牙樹脂充填。

充填術后即拍攝根尖片，再治療期間根據Negum評分計算急癥發生率，術后12個月再次拍攝根尖片，根據臨床檢查，患者主訴及療效評定標準，計算成功率。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組去除每根管原材料所需時間、根管再治療急癥發生率、術后12個月成功率、預備每根管所需時間。

根管再治療急癥發生率Negum評定標準，1級：完全無痛感;2級：有輕微疼痛感，可耐受，不影響正常咬合與進食;3級：有重度疼痛感，勉強可耐受，不影響正常咬合與進食;4級：有重度疼痛感，難以忍受，影響正常咬合與進食，可見腫脹;

3、4級為急性反應，計算根管再治療急癥發生率。

術后12個月療效評定標準，治愈：X光片根尖無暗影，臨床檢查陰性，患者無不適;緩解：X光片根尖暗影縮小，臨床檢查陰性，患者無不適;失?。篨光片根尖暗影無變化或擴大，臨床檢查陽性，患者主訴不適。成功率=（治愈+緩解）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組去除每根管原材料所需時間、術后12個月成功率優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組根管再治療急癥發生率，重新預備每根管所需時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

3.1 除丁克在根管再治療中的運用

除丁克是一種新的根管充填材料溶除劑，主要成分是四氯乙烯、木餾油等，對溶解丁香酚類根充材料有極強的溶解作用，臨床上根管口暴露后，滴入該液2 min就可發揮很強的溶解效應，極易去除原根充物。也可采用暫封法封藥后再去除，但應避免用丁香酚類暫封材，除丁克溶解丁香酚類暫封材，藥物外滲，影響療效。本治療過程選用上二醫生產聚羧酸水門丁暫封0.5～1.0 h讓患者在候診區等待，讓除丁克有充分的作用時間，同時除丁克含有木餾油，具有一定消毒鎮痛作用。在根管再治療中，機用鎳鈦治療銼聯合除丁克能顯著增加根管的清潔度，減少再治療的臨床操作時間[3]。配合丁克除去除根管原充填物徹底，有效避免了根管再治療中器械的折斷，根管側穿、臺階形成等并發癥。除丁克作為牙膠尖的輔助溶劑，輔以超聲器械有更好的應用效果。

3.2 登士柏根管再治療銼

登士柏根管再治療銼共三根銼D1、D2、D3，D1銼（一道白環識別）用于清理根管上端牙膠，尖部具有切割功能，易于穿透充填材料，大錐度9%匹配冠部根管平均直徑，與C+銼一樣的切割頭，加500轉轉速的牙膠清理能力。D2銼（二道白環識別）用于清理根管中段牙膠，功能圓尖無切割功能，維持根管的原有形態，可變錐度（9%）匹配中段根管的平均直徑，D3銼（三道白環識別），功能圓尖無切割功能，貼合根管原有路徑，7%錐度匹配根尖端根管的平均直徑，再治療銼僅用于去除牙膠類根管充填材料，勿使用去除樹脂基的根管充填材料。使用再治療銼進行根管再治療急癥發生率低，可能根管原材料不易被擠壓推出根尖孔，并且再治療銼專用于去除根管原充填材料，具有較好的彈性和柔韌性，大錐度設計、切刃的溝槽和螺紋角能夠移除器械切割牙膠產生的碎屑[4-5]。在去除根管原充填物時能降低醫生的勞動強度，對保障根管的完整性有重要價值[6]。

3.3 根管治療術失敗原因

當代根管治療的目的是恢復牙髓病、根尖周病變患牙的功能及美觀，是目前口腔干預措施中成功率最高的一項，隨著根管治療設備、器械、技術理念的不斷發展，根管治療成功率逐年提高，但研究證實，根管治療失敗的病例依然存在，初次根管治療的成功率僅為85%～90%，臨床治療成功與否沒有準確的定義，一般認為患牙沒有疼痛或臨床癥狀，保留被治療患牙的功能即可視為成功的根管治療。而X線顯示根尖區持續存在炎癥病損或病損擴大判定為治療失敗，導致根管治療失敗的直接原因是感染灶未清除。但根管治療失敗的原因的多方面，側支根管、峽部、根尖分歧、管間交通，預備無法清理到，導致病原微生物持續存在。根尖封閉不嚴，導致病原微生物的逆行感染，根管充填質量欠佳，欠填（一般認為距離根尖孔距離大于2 mm為欠填）、超填、充填不嚴密，冠部封閉不當，器械分離，根管側穿，遺漏根管（如上頜第一磨牙近頰根管MB2）等。文獻[7]提到的一項回顧性研究發現，1 100例根管治療失敗的患牙中，42%失敗的原因是遺漏根管。本臨床觀察初次根管治療失敗原因主要為根管欠填，可能與臨床觀察納入統計樣本較少有關。

3.4 根管再治療

根管治療的結果分為三種：治愈、緩解、失敗，在臨床上，通過臨床檢查，X光片及患者自覺癥狀來評定，對于失敗的病例則需要進行根管再治療，根管再治療的目的就是再一次清理根尖感染灶，是根尖組織恢復健康。

文獻[8]提到，磨牙的再治療成功率低于前磨牙及前牙，由于糞腸球菌存在，其對各種根管消毒劑，尤其是氫氧化鈣制劑，有強抵抗力，初次根管治療操作不當也影響根管再治療的預后，未破壞根管解剖結構的患牙再治療兩年成功率達88%，破壞根尖孔的根管僅為47%。

根管銼在根管再治療去除根管充填物時，根管銼是必不可少的工具，機用鎳鈦根管銼對于去除根充材料更有效率，特別是登士柏根管再治療銼為根管再治療而設計，用時更短且殘余牙膠尖更少[9]。同時配合化學方法除丁克有機溶劑，有助于溶解牙膠尖，使根充材料更容易取出。

根管再治療中，Protaper是一種鎳鈦具有多種錐度變化的刃部設計的器械，由此獲得良好的彈性、安全性的定點切割性能，使在后牙彎曲根管的預備中起到了卓越的成形效果[10]。Protaper universal包括三根“成形銼”（S1、SX、S2）和三根“完成銼”（F1、F2、F3），由Clifford Ruddle.John west等醫生共同設計研發[11]。Protaper專用牙膠尖與根管的匹配性較好，充填嚴密。AH-Plus具有良好的流動性，完全固化后不易被體液溶解，對于根管充填牙膠尖的一種補償封閉，在臨床中取得了較好的效果[12]。

臨床上出現不準確不完善根管充填的病例，祛除根管原內充物并重新充填所需要花費的時間和精力問題日益突出，先前最常用的化學溶劑是氯仿，但氯仿溶解牙膠所需的時間較長，一般需要數小時，同時它有很強的刺激氣味，臨床上患者往往難以接受，特別是氯仿有潛在的致癌作用，故美國牙醫協會決定在臨床上不再使用氯仿。根管再預備格蘭凝膠中含有EDTA，EDTA主要通過與羥基磷灰石的鈣離子形成可溶性絡合物，使得根管壁的硬組織發生脫鈣，進而軟化根管壁牙本質，便于對鈣化、細小根管疏通，利于對其進行擴銼，使根管預備難度得到降低，減少器械分離于根管內的并發癥[13-14]。

根管再治療的意義在于清除未控制的感染灶，是保存患牙的經典方法，隨著鎳鈦器械及牙膠尖助溶劑的發展，根管再治療的效率也大大提高。

參考文獻

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