70歲以上老年胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌根治術的安全性和可行性

韋小波　勞景茂　鄧偉　余居殿

【摘要】 目的：探討腹腔鏡輔助胃癌根治術（LG）應用于70歲以上老年胃癌患者的安全性和可行性。方法：筆者所在醫院LG治療的≥70歲的胃癌患者102例，分為觀察組（腹腔鏡）和對照組（開腹），各51例，均行根治術，比較兩組患者的術中情況、術后指標和隨訪生存率。結果：觀察組手術切口短，出血量少，術后進流質時間、離床活動時間、胃管留置時間、肛門排氣時間早，住院時間短，并發癥發生率低（17.65%vs 45.10%），隨訪復發率低（13.73% vs 31.37%），5年生存率高（90.20% vs 64.71%），差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡輔助胃癌根治術應用于≥70歲胃癌患者，可保證治療根治性，術中出血量少、術后恢復快，并發癥低，住院時間短，預后好，生命質量高，安全可行，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 70歲以上; 老年; 腹腔鏡; 胃癌根治術; 安全性; 可行性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.012 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）01-00-03

胃癌是消化科臨床常見的惡性腫瘤之一，其發病與遺傳、飲食習慣、環境有關。隨著全國人口的逐步老化，胃癌的發生比例逐年上升。目前手術切除仍是治療首選方法，老年患者由于身體多合并其他臟器或系統疾病，對手術耐受性差，應激反應強烈，術后并發癥發生率高，預后差，死亡率高，治療效果不理想[1]。隨著腹腔鏡技術的快速發展，腹腔鏡胃癌根治術（LG）由于手術創傷小、出血少、術后疼痛小、并發癥少、康復快，已成為目前治療胃癌的更好術式，短期生活質量優于開腹胃切除術（OG）[2]。筆者所在醫院對70歲以上胃癌患者行LG，探討其安全性和有效性，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月-2013年1月筆者所在醫院接受手術治療的年齡≥70歲胃癌患者，共102例，術后均經病理學檢查確診為胃癌。納入標準：無嚴重肝腎功能異常，無其他惡性腫瘤，術前血壓、血糖均控制在正常范圍內。其中男63例，女39例;年齡70～83歲，平均（74.33±3.29）歲;TNM分期：Ⅰ級40例，Ⅱ級51例，Ⅲ級11例;合并基礎疾病72例?；颊吒鶕€人意愿分為觀察組（腹腔鏡手術）和對照組（開腹手術），各51例，兩組資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。患者及家屬知情同意，本研究獲筆者所在醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 開腹手術 氣管插管全身麻醉，取平臥于位，腹上區正中切口，沿橫結腸切除大網膜，游離胃體，清掃脾周淋巴結，切斷胃短血管;再清掃幽門區淋巴結并游離十二指腸，清掃小彎側淋巴結，殘端結扎縫合。遠端胃切除行胃腸Billroth Ⅰ或RouxenY殘胃空腸吻合術，全胃切除行食管空腸RouxenY吻合術[3]。

1.2.2 腹腔鏡手術 氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭抬高30°，兩腿分開，雙上肢外展，分別于臍下、左右側腹、左右上腹做5個切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mm Hg，沿橫結腸切開大網膜，切斷胃網膜及其有側動、靜脈等，清掃脾周淋巴結，保留胃短血管分支數，再用超聲刀清除胃幽門處的淋巴結。切除胰腺被膜，清掃小網膜區域淋巴結、腹腔動脈周圍淋巴結、肝總動脈干及其根部淋巴結，結扎胃左右血管。全胃切除患者完成食管空腸吻合術，遠端胃切除行殘胃空腸吻合術，或胃腸式吻合。切除上端距病灶處≥6 cm，下端距胃幽門≥3 cm[4]。

1.2.3 隨訪 隨訪5年或直到患者死亡，包括臨床、實驗室和成像（超聲或CT）檢查，Ⅰ期患者每6～12個月進行隨訪，Ⅱ期或更高級的患者每3～6個月隨訪1次。復發分為腹膜、造血系統、局部區域、遠端淋巴結[5]。

1.3 觀察指標

比較兩組術中出血量、PaCO2值、切口長度、清掃淋巴結數量、手術時間;術后進流食時間、排氣時間、胃管留置時間、離床活動時間、住院時間、并發癥發生率（吻合口出血、吻合口瘺、感染、小腸梗阻、胃癱等）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件包進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，Kaplane-Meier法評估生存率，Log-rank檢驗進行生存分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中指標比較

觀察組術中出血量少、手術切口長度小，與對照組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 術后指標比較

觀察組術后進流食時間、離床活動時間、胃管留置時間、排氣時間均早于對照組，住院時間短于對照組，并發癥發生率低于對照組（17.65% vs 45.10%），差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 復發及生存情況

觀察組癌癥復發率為13.73%（7/51），低于對照組的31.37%（16/51），5年總體生存率為90.20%（46/51），高于對照組的64.71%（33/51），差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，我國胃癌發病率和死亡率持續增高，隨著我國中老年人群日益增多，以及現代生活方式的改變，70歲以上老年胃癌患者仍居高不下[6]。胃癌目前臨床采取手術治療，腫瘤清除率較好，臨床療效、預后及遠期生產率比較滿意，但是不能完全治愈，創傷大，術后并發癥多，嚴重影響患者的生活質量。微創手術創傷小、恢復快、根治效果好，但是高齡患者耐受性差，術后并發癥發生率和死亡率高，住院時間長，因此一直以來高齡是胃癌手術的禁忌證[7]。

隨著腹腔鏡操作技術越來越嫻熟、圍術期護理水平的提高，學習曲線的縮短，其對患者創傷小、應激反應小、術野清晰，超聲刀的良好凝固作用，清掃淋巴結過程中可減少癌細胞等優勢，對于高齡患者，已經能夠達到根治效果，預后滿意。腹腔鏡胃癌手術原則仍然是腫瘤根治原則，術中整塊切除腫瘤及周圍組織、徹底清掃淋巴結、非接觸操作以及足夠的切緣[8]。腹腔鏡胃癌根治術在操作技術上的可行性、安全性已逐步得到證實，進展期的術中、術后并發癥已與開腹手術無明顯差異，超過70歲的高齡胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌根治術，在取得微創優勢的同時并不增加并發癥發生率，不會降低生存率，對患者機體免疫功能影響小[9]，安全可行。

本研究結果顯示，觀察組切口長度小，術中出血量少，且手術時間并未延長;術后機體恢復快，下床活動早，進流食時間早，胃管留置時間、排氣時間均早于對照組，住院時間短;與手術相關的術后并發癥發生率也低于對照組（17.65% vs 45.10%）。原因分析：（1）在鏡下操作，病灶部位、解剖平面及血管走行狀態清晰，能夠徹底切除病灶，清掃淋巴結，以達到根治的目的，同時，腹腔內部操作機體損傷小，術后恢復快。（2）腹腔鏡創傷小，出血少，術后恢復快，胃管放置時間短，減輕了胃管對口腔、咽喉黏膜的刺激與壓迫，避免患者咽部疼痛、惡心等癥狀，使患者可盡早地進流質食物，早期拔除胃管也便于患者下床活動，最終縮短住院時間[10]。（3）LC視野開闊，清晰，超聲刀銳性分離快，效果好，進入間隙操作，清掃淋巴結，不僅具有層次性及整體性，降低術中出血量，同時也避免擠壓腫瘤，導致腫瘤細胞脫落到腹腔種植。（4）胃殘端避免開放，胃腔細菌、癌細胞血行傳播，致腹腔感染或擴散;吻合時針距與邊距的操作方法不當導致吻合口瘺;保證食管空腸吻合位置，避免腸襻扭曲、成角，縫合固定與定位操作技術準確，預防小腸梗阻[11]。（5）建立CO2氣腹壓迫胸腔造成肺順應性下降，CO2吸收入血，造成高碳酸血癥和酸中毒，出現呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等;將腹腔內壓力維持于8～10 mm Hg，可幫助降低氣腹壓力對患者心肺功能的影響。兩組患者術中氧分壓差異均無統計學意義，表明機體能夠代償人工氣腹對心肺功能的不良影響，術后并發癥發生率不會增加[12]。（6）兩組清掃淋巴結數目相近，表明LC腫瘤根治效果與開腹手術相當。（7）為了幫助患者盡快恢復腸道功能，我們應用了體位變化及簡單康復運動等方法，幫助患者縮短了離床活動時間。

高齡并未影響患者手術效果和近期預后，腹腔鏡輔助胃癌手術提高高齡患者的遠期生存率，顯著改善患者術后的生存質量。觀察組癌癥復發率低于對照組（13.73% vs 31.37%），5年總體生存率高于對照組（90.20% vs 64.71%），提示腹腔鏡手術的術后恢復情況顯著優于開腹手術，可能原因：（1）腹腔鏡具有微創優勢，創傷小，術中應激反應小，身心都獲益匪淺。（2）人工氣腹壓力維持于12 mm Hg，可減少患者心肺功能的影響，降低人工氣腹風險，不會提高術后并發癥發生率和病死率。（3）腹腔鏡胃癌根治術器械越來越先進，外科醫師積累了豐富的操作經驗，手術技術不斷完善，手術時間已大大縮短[13]。

總之，腹腔鏡胃癌根治術應用于≥70歲老年胃癌患者，術中、術后效果好，遠期生存率高，根治效果好，術中出血少，術后恢復快，微創優勢明顯，安全、有效、可行，提倡在胃癌外科治療中廣泛應用。

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