腹腔鏡膽囊切除中保留膽囊動脈主干的臨床療效分析

魏漢清，史友權(quán)，渠時學(xué)，陳巧玲

(豐縣人民醫(yī)院，江蘇 徐州，221700)

20世紀(jì)80年代腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)問世[1]。相較開腹膽囊切除術(shù)，LC具有患者創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、住院時間短、死亡率低、住院費(fèi)用低等優(yōu)勢，目前已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式[2-5]。在傳統(tǒng)LC中，目前多依賴鈦夾或可吸收生物夾結(jié)扎處理膽囊管、膽囊動脈，操作雖然方便，但存在手術(shù)費(fèi)用較高、體內(nèi)金屬異物殘留等不足[6-8]。自2016年我院于LC術(shù)中保留膽囊動脈，以探討LC術(shù)中保留膽囊動脈主干的臨床療效，為臨床選擇術(shù)式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前診斷為結(jié)石性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊息肉。(2)患者均來自同一治療組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性膽囊炎；(2)膽囊惡性腫瘤；(3)有肝膽手術(shù)史或其他重大手術(shù)史；(4)全身狀況不佳，存在較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2015年7月至2018年6月江蘇省豐縣人民醫(yī)院普通外科行LC的患者，根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，對照組行傳統(tǒng)LC(n＝55)，實(shí)驗(yàn)組于LC術(shù)中保留膽囊動脈主干(n＝67)。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉成功后，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡及操作器械。對照組：解剖膽囊三角，分離膽囊管，顯露膽總管、肝總管，明確三管關(guān)系。結(jié)扎處理膽囊動脈，逆行剝離膽囊床，然后結(jié)扎離斷膽囊管。試驗(yàn)組：結(jié)扎離斷膽囊管，提起膽囊管遠(yuǎn)端，緊貼膽囊壁向膽囊底部游離膽囊。保留膽囊三角處血管等周圍組織。常規(guī)切除膽囊，取出后送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床資料：年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、合并心腦肺血管疾病、腹部手術(shù)史。(2)術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)：手術(shù)時間(從穿刺Trocar到取出膽囊，不包括麻醉、準(zhǔn)備、復(fù)蘇時間)、術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。組間比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入122例患者，其中實(shí)驗(yàn)組67例，對照組55例，兩組患者年齡、性別、BMI、心腦肺血管疾病、腹部手術(shù)史、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 術(shù)中與術(shù)后指標(biāo) 兩組手術(shù)時間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后住院時間及膽漏、膽囊窩積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組(t＝3.410，P＝0.001)。 見表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)男 女BMI(kg/m2)心肺腦疾病(n)腹部手術(shù)史(n)膽囊結(jié)石(n)膽囊息肉(n)慢性膽囊炎(n)實(shí)驗(yàn)組 49.94±10.55 28 39 21.67±3.11 9 12 51 6 10對照組 47.87±11.61 20 35 21.29±3.23 7 6 43 5 7 t/χ2值 1.030 0.373 0.661 0.013 1.177 0.073 0.001 0.122 P值 0.305 0.531 0.510 0.909 0.278 0.788 0.979 0.727

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)費(fèi)用(元)術(shù)后住院時間(d)膽漏(n)膽囊窩積液(n)實(shí)驗(yàn)組 33.7±13.6 13.9±7.6 8 431.4±1 766.5 5.5±3.1 0 5對照組 31.2±15.9 19.4±10.2 8 762.6±1 845.3 5.3±3.7 2 8 t/χ2值 0.936 3.410 1.010 0.324 0.735 1.592 P值 0.351 0.001 0.315 0.746 0.391 0.207

3 討 論

近年，由于人們飲食習(xí)慣改變等因素，膽囊炎、膽囊結(jié)石等發(fā)病率越來越高，且容易反復(fù)發(fā)作，降低了人們的生活質(zhì)量。因此很多患者選擇手術(shù)治療，并且更傾向選擇腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)是新發(fā)展的微創(chuàng)術(shù)式，在腹部適當(dāng)位置做切口，穿刺Trocar，置入腹腔鏡及特制手術(shù)器械。相較開腹膽囊切除術(shù)，LC具有諸多優(yōu)勢，腹部僅有3個長約1 cm的切口，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后當(dāng)天即可下床活動，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，患者康復(fù)快，住院時間短，同時降低了住院費(fèi)用；并且視野更加開闊，對局部細(xì)微操作更加方便。隨著外科醫(yī)生對腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)及熟練度的提升，LC也更加安全。目前LC在臨床應(yīng)用越來越廣泛，已成為治療有癥狀的膽石癥的金標(biāo)準(zhǔn)。

并不是所有患者均適合保留膽囊動脈主干，結(jié)合我們的臨床實(shí)踐，選擇標(biāo)準(zhǔn)為：(1)首先應(yīng)存在膽囊動脈主干，排除變異患者。(2)排除本身凝血功能較差、術(shù)后容易出血的患者，此類患者保留膽囊動脈會增加術(shù)后出血的風(fēng)險。(3)肝硬化引起門靜脈高壓的患者予以排除，因?yàn)殚T靜脈高壓，膽囊動脈血管內(nèi)壓力較大，且肝硬化患者凝血功能下降，逐漸出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，血小板下降，術(shù)后出血風(fēng)險增加。(4)對于膽囊惡性腫瘤患者不適合保留膽囊動脈，盡量做到根治。(5)對于膽囊水腫、粘連較重的患者不宜保留，主要原因是膽囊動脈主干在分離過程中容易被損傷，增加了術(shù)后再出血的風(fēng)險。術(shù)前評估主要包括以下方面：(1)術(shù)前行上腹部CT、肝膽胰彩超或磁共振檢查，評估膽囊水腫粘連程度；(2)評估患者一般情況，術(shù)前有無明顯手術(shù)禁忌證；(3)有無凝血功能障礙、出血性疾病等，凝血功能檢測是否正常；(4)近期是否口服抗凝藥物等。

膽囊切除術(shù)是普通外科常見術(shù)式，主要包括以下并發(fā)癥：術(shù)后出血、膽漏、膽汁性腹膜炎、膽囊窩積液、膈下膿腫、術(shù)后黃疸、術(shù)后胰腺炎、胃腸瘺、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥等。本文主要從膽漏、膽囊窩積液兩方面進(jìn)行分析。出血是LC術(shù)后并發(fā)癥之一，其中膽囊動脈出血尤為常見，出血量較多，速度較快，多需外科干預(yù)才能止血，可危及患者生命安全，是較為兇險的并發(fā)癥之一。因此保護(hù)膽囊動脈、減少出血風(fēng)險至關(guān)重要。目前對于膽囊動脈出血的預(yù)防與處理是臨床熱點(diǎn)。本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量[(13.9±7.6)mL vs.(19.4±10.2)mL]少于對照組(P＝0.001)。符國珍等[9]為137例患者行保留膽囊動脈的LC，為40例患者行常規(guī)結(jié)扎的LC，發(fā)現(xiàn)保留組出血量[(15.3±8.0)mL vs.(24.9±10.66)mL]少于常規(guī)組(P＜0.05)。這與我們的研究結(jié)果一致。分析原因可能是電鉤沿膽囊壁凝斷分離血管細(xì)小分支，同時不分離、離斷膽囊動脈主干，減少了出血量，可降低出血風(fēng)險[10]。

膽漏也是LC術(shù)后并發(fā)癥之一，保留膽囊動脈組無需解剖膽囊三角，減少了損傷左右肝管、肝總管、膽總管的可能，理論上減少了膽漏的發(fā)生。但隨著術(shù)者技術(shù)水平、熟練程度的提升，對照組發(fā)生膽漏的患者也很少，因此兩組膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。膽囊窩積液也是LC術(shù)后常見并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組因緊貼膽囊壁分離，凝斷血管細(xì)小分支，減少了對肝臟的損傷，同時減少了術(shù)后出血，可降低膽囊窩積液的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，兩組膽囊窩積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能與樣本量較少有關(guān)。

常規(guī)不保留膽囊動脈主干的LC至少需要4枚鈦夾或可吸收生物夾夾閉膽囊管、膽囊動脈，鈦夾使用過多會對術(shù)后行CT、核磁共振等影像學(xué)檢查造成干擾，產(chǎn)生偽影、強(qiáng)光折射等影響附近組織觀察，如果病史詢問不詳容易作出錯誤判斷[11]。可吸收生物夾經(jīng)過180 d完全水解吸收，但價格較貴，且作為新型高科技產(chǎn)品應(yīng)用于臨床的長期作用尚需進(jìn)一步觀察。LC術(shù)中保留膽囊動脈的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)避免了過多鈦金屬異物在體內(nèi)的存留，消除了由此帶來的不良影響；(2)有效減少了鈦夾或可吸收生物夾的使用，降低了成本；(3)不受膽囊動脈變異、畸形等限制；(4)保留膽囊動脈的同時保留了周圍淋巴、神經(jīng)等組織；(5)緊貼膽囊壁凝斷分離血管細(xì)小分支，未離斷膽囊動脈主干，減少了術(shù)中、術(shù)后的出血風(fēng)險，提高了手術(shù)的安全性；(6)緊貼膽囊壁操作，減少了對右肝管、肝總管、膽囊管等副損傷。

我們的操作經(jīng)驗(yàn)是：(1)緊貼膽囊壁凝斷膽囊動脈終末細(xì)小分支是對照組的重要操作原則，如果從其上離斷血管，由于血管口徑較粗，凝血困難并且增加了術(shù)后再出血的風(fēng)險。(2)分離膽囊三角過程中可疑損傷膽囊動脈主干時，建議使用扣夾或鈦夾結(jié)扎膽囊動脈主干后將其離斷，不能留有安全隱患。(3)緊貼膽囊壁操作時應(yīng)謹(jǐn)慎操作，盡量避免膽囊壁的破裂，減少膽汁滲漏到腹腔的風(fēng)險，減少腹腔內(nèi)感染、粘連的可能。(4)一般情況下我們選擇順行性(由膽囊管開始)切除，對于粘連較重、膽囊管與膽囊動脈不易顯露的患者，傾向于逆行切除(由膽囊底部開始)，有時可兩者結(jié)合。

本研究通過對比分析67例LC術(shù)中保留膽囊動脈主干與55例未保留膽囊動脈主干患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式均是安全、有效的，保留膽囊動脈主干在減少出血量方面更具優(yōu)勢，具有臨床推廣價值。