三點固定帶“倒刺”補片在腹腔鏡腹股溝疝手術中的應用體會

朱向國，鄭翠玲

(濟南市中西醫結合醫院，山東 濟南，271100)

腹外疝是臨床最常見的外科疾病之一，其中以腹股溝疝最為常見。自Schultz等在腹腔鏡下行疝囊填塞加網片修補術以來，腹腔鏡腹股溝疝修補術已經過30余年的發展歷程。目前，腹腔鏡腹股溝疝修補術已在臨床得到廣泛應用，但術后復發仍是其主要并發癥之一[1]。我們將普通聚丙烯補片改為帶“倒刺”的腹股溝疝補片，并進行“三點固定”，以預防術后復發，效果較好。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究收集2013年7月至2017年7月我院普通外科收治的54例腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術患者，其中男 42例(77.8%)，女12例(22.2%)；21～86歲，平均(58.9±4.6)歲。患者均符合以下標準：均行腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術，無中轉開腹；均為初發單側疝；臨床資料完整。

1.2 手術方法 采用全身麻醉，術前排盡尿液，不常規留置尿管。患者取頭低腳高15～30度位。臍上緣做5 mm切口，穿刺5 mm Trocar為觀察孔，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。置入5 mm 30度腹腔鏡，分別于左、右腹直肌外緣臍下2 cm處穿刺5 mm Trocar。探查雙側腹股溝區，明確疝類型、分型及有無對側隱匿疝。內環上方約3 cm處做弧形切口，切開腹膜(內側至臍內側韌帶，外側至髂前上棘處)，分別向上下游離腹膜瓣，拉回或橫斷疝囊，分離腹膜前間隙，使精索充分腹壁化，顯露恥骨結節、Cooper韌帶。根據分離創面選擇合適的聚丙烯補片，分別于補片上下兩側剪3～5個“V”形切口，尖端朝向內環口部位，底部與原補片相連。再將“V”形補片邊緣中間部分縫合一針，做一個向外突的錐形“倒刺”，“倒刺”補片完成(圖1)。將“倒刺”補片平鋪覆蓋整個恥骨肌孔，然后將分離的腹膜瓣拉回原位，用3-0可吸收縫線進行縫合。切口外側縫第一針時，同時穿過補片，將補片固定于腹膜外，然后連續縫合腹膜切口，至內環口部位，再將補片與腹膜瓣縫扎固定一針，繼續向內側縫合，至腹膜切口內側，將補片縫扎固定于腹膜及臍內側韌帶上。檢查腹膜關閉完整，5 mm吸引器伸入腹膜縫合間隙，吸凈腹膜外氣體，使補片與腹膜及腹壁貼緊。關閉氣腹，放出腹腔內氣體，用可吸收線縫合切口。

1.3 術后隨訪 通過門診與電話的方式進行術后隨訪，隨訪截至2018年7月，主要觀察患者術后恢復情況、疝復發情況及是否出現局部并發癥等。

圖1 “倒刺”腹股溝疝補片的模式圖

2 結 果

54例患者均成功完成腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術，無一例中轉開腹。手術時間35～61 min，平均(42.1±7.4)min；術中出血量 15.0～40.1 mL，平均(20.0±5.1)mL；術后住院 2～5 d，平均(3.0±1.0)d。術后2例(3.7%)患者出現排尿困難，經留置導尿3～5 d后好轉；4例(7.4%)患者出現陰囊血清腫，3例自行吸收，1例經多次穿刺抽液后好轉；5例(9.3%)患者發現陰囊氣腫，均于術后24 h自行吸收；2例(3.7%)患者出現腹股溝區疼痛，經口服鎮痛藥物后好轉。術后隨訪12～48個月，未發現復發或新發疝。

3 討 論

腹腔鏡治療腹股溝疝具有創傷小，康復快、住院時間短等優點；尤其復發疝患者，其臨床效果更優于傳統無張力疝修補術。因此，腹腔鏡下腹股溝疝修補術已獲得臨床醫師及患者的廣泛認可，并得到大力推廣應用。但術后復發仍是最嚴重的并發癥[2]。文獻表明，腹腔鏡腹股溝疝術后復發與補片是否足夠覆蓋整個恥骨肌孔、補片是否卷曲、移位有關[3]。補片足夠大容易解決，術中分離出整個恥骨肌孔，達到標準[4]，取足夠大的平片，根據需要裁剪即可，將補片覆蓋整個恥骨肌孔后，只要補片周邊放平，不卷曲，距分離邊緣約0.5 cm，而且中央部位不折皺重疊，術后在腹腔臟器擠壓下就不會卷曲成團。補片移位是復發最主要的原因，尤其術后早期，補片與周圍組織之間無粘連固定，腹股溝區內環口部位只有腹膜及腹膜外補片，相對薄弱；當患者劇烈咳嗽、用力排便等加大腹壓時，腹內臟器擠壓腹壁，推動腹股溝區內環口部位的腹膜及腹膜外補片向腹股溝管內移動，補片就會離開原來的位置向下移動。當腹腔內壓力減小時，腹膜松弛，自然回縮到正常位置。但補片受周圍腹膜及腹壁肌肉組織摩擦阻擋，回不到原來的位置。如此反復多次，補片就會向下移位，通過腹股溝管突出，造成疝復發。由于分離腹膜會對腹壁造成損傷，加之補片對腹壁的刺激，會促進肉芽組織生長。隨著時間延長，肉芽組織長入網孔后，補片與周圍組織粘連固定成一個整體，再用力時補片就不會移位，疝就不會復發。

為防止疝術后復發，外科學者進行了大量研究。大致分為兩種：手術方式的改進、補片的改進。早期臨床醫生采用固定補片的方法，用釘槍將補片固定在腹股溝區，但不論是螺旋釘、釘夾抑或可吸收釘，植入金屬異物不僅增加了醫療費用，而且增加了手術風險[5]。整個恥骨肌孔走行髂內動脈、腹壁下動脈、精索、輸精管等重要組織，還存在死亡冠、危險三角、疼痛三角等重要位置[6]，因此在這些組織附近不能固定，否則會引起致命的大出血或慢性疼痛[7]。只能在恥骨聯合、腹直肌外側緣、聯合腱、Cooper韌帶4點固定。醫用生物膠固定補片時，可避免損傷神經血管，減少術后并發癥的發生。雖然相對安全，但價格高，不利于廣泛開展。在補片改進方面，美國Bard公司生產的3DMax補片[8]是根據腹壁的生理弧度設計，補片放置后能很好地與腹股溝區腹壁貼合，而且補片的預成型設計使其具有一定硬度，補片更容易展平，展平后不易折皺移位，從而降低了術后復發的可能。一般小的疝可不用固定；大的疝，大中華疝學院明確規定疝缺損＞4 cm的疝需常規固定。柯惠醫療公司生產的ProGripTM自固定補片是通過可吸收微鉤固定在腹壁上，避免了術后補片移動，防止術后復發。但這些補片價格均較昂貴，難以在臨床廣泛應用。

我們通過以上分析，結合臨床實踐，設計了帶倒刺的補片，采用三點固定的手術方法。在不增加醫療費用、手術難度，不延長手術時間的情況下，防止了疝術后復發，取得了滿意的手術效果。將普通平片周圍剪幾個小的“V”形切口，將楔形補片中部縫扎，做成錐形倒刺，類似于ProGripTM自固定補片的微鉤。平鋪補片時順著倒刺，對鋪平補片無阻擋作用；放出氣體時，腹內臟器壓迫腹膜，補片緊貼腹壁。正常情況下倒刺貼近腹壁，當腹內壓力增大時，腹臟臟器擠壓腹壁，推動腹膜及腹膜外補片向腹股溝管移動時，倒刺就會刺入腹壁肌群或腹膜內，并牽拉補片，阻止向下移動。三點固定法：縫合腹膜切口時切口內外兩側及中點分別穿過補片，將補片固定在腹膜上；腹膜上無重要血管、神經，術后不會出現出血、疼痛等嚴重并發癥。腹膜切口外側的腹膜與腹壁未分離，固定后，補片、腹膜與腹壁連成一體。臍內皺襞[9]是臍動脈閉鎖并形成的條索狀纖維結構，韌性強，拉力大，可有效防止補片向下移動。中央部將補片與腹膜縫扎固定防止了補片移動[10]。加壓時，補片與腹膜一起向下移動，減壓時補片與腹膜在縫線牽引下一起回到原位。隨著時間延長周圍肉芽組織長入網孔后，補片與周圍組織粘連固定成一體，避免了補片移位，防止了疝復發。

綜上所述，腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術術中應用帶倒刺的補片加三點固定是安全、可靠的，容易掌握，既不增加醫療費用，又減少了術后復發，可進一步推廣應用。