腹腔鏡下D2淋巴結清掃胃癌根治術后出血的危險因素分析

代曉強，馬 寧

(1.咸陽市中心醫院，陜西 咸陽，712000；2.咸陽市第一人民醫院)

近幾十年，雖然原發性胃癌(primary gastric cancer，PGC)的發病率與死亡率有所下降，但其仍是全球第二大癌癥相關性死亡的主要原因[1]。手術仍是PGC最重要的干預措施，腹腔鏡D2淋巴結清掃根治性胃切除術越來越多地應用于臨床[2]。即使外科技術的發展日新月異，但術后并發癥仍是難以避免的[3]。與術后吻合口狹窄、乳糜瘺、胃癱等并發癥相比，術后出血(postoperative hemorrhage，PH)較為嚴重，常會危及患者生命[4]。如果我們能識別胃癌后PH的危險因素即可進行風險評估，并制定適當的圍手術期干預措施，有助于降低腹腔鏡下D2淋巴結清掃胃癌根治術(laparoscopic radical gastrectomy，LRG)PH死亡率。目前LRG D2淋巴結清掃術后PH的研究非常有限，因此，本研究分析了LRG患者D2淋巴結清掃術后PH發生的危險因素，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年7月至2018年7月為362例患者行LRG的臨床資料，臨床及病理資料均記錄在手術臨床數據系統中。根據國際癌癥聯盟2016年第8版腫瘤TNM分類、淋巴結轉移及遠處轉移情況確定腫瘤分期[5]。排除標準：(1)術中腫瘤已播散；(2)鄰近器官受侵；(3)有凝血障礙；(4)中轉開腹；(5)臨床或病理資料不全。患者自愿選擇腹腔鏡手術，并簽署知情同意書，由主刀醫生向患者家屬進行手術與腫瘤學風險的告知與談話。根據第四版日本《胃癌治療指南》選擇手術切除類型、淋巴結切除范圍[6]。均由同一組外科醫生施術。

1.2 變量與定義 根據文獻，PH的定義為：手術部位的出血量導致患者24 h內血紅蛋白下降超過2 g/dL，并且需要至少輸注2U紅細胞懸液[7]。PH的診斷方式包括臨床表現、血常規檢查、血壓監測、床邊超聲檢查、腹腔穿刺或血管造影等。從知網、萬方數據庫中提取到D2淋巴結清掃胃癌根治術潛在PH的危險因素作為變量，包括性別、年齡、體重指數(body mass index，BMI)、腹部手術史、TNM 分期、手術切除類型、切除淋巴結數量、消化道瘺、腹腔內感染、乳糜瘺。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。選取可能引起LRG PH的危險因素，先行單因素分析，計數資料采用χ2檢驗，將差異有統計學意義的因素進行logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

362例PGC患者行LRG D2淋巴結清掃術。其中19例患者出現PH，男12例，女7例，平均(57.56±21.14)歲，BMI平均(22.18±2.96)kg/m2。 單因素分析顯示，LRG D2淋巴結清掃術PH的發生與腹部手術史、BMI＞24 kg/m2、腫瘤TNM Ⅲ 期、淋巴結切除超過40枚、腹腔內感染及術后消化道瘺相關(P＜0.05)，見表1。Logistic多因素分析結果顯示，腫瘤TNMⅢ期、淋巴結切除超過40枚、術后消化道瘺及腹腔內感染為其獨立危險因素，見表2。

19例患者中，5例為消化道出血，出血時間為術后(1.4±0.6)d，自胃管內抽出大量鮮血，經內鏡證實為吻合口出血，內鏡下通過噴灑止血劑、局部注射(無水乙醇、硬化劑/組織粘合劑等)、止血夾、氬離子凝固等方式止血成功，無再次手術或死亡病例。14例為腹腔內出血，自腹腔引流管內流出大量鮮血，出血時間為術后(5.1±3.2)d，其中6例通過靜脈應用止血藥物、輸血等對癥治療后保守治愈；2例患者因出血量較大，1例送至手術室前已死亡，1例再次手術探查止血后送至ICU，因肺部真菌感染死亡；6例經再次手術探查后發現系吻合口出血，清掃淋巴結的創面滲血，網膜血管集束結扎后結扎線脫落導致出血，經過再次手術止血后治愈。

表1 LRG D2淋巴結清掃術后出血相關危險因素的單因素回歸分析

表2 LRG D2淋巴結清掃術后出血相關危險因素logistic多因素分析

3 討 論

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，其相關疾病的死亡率僅次于肺癌[8]。迄今為止，手術切除是胃癌最主要的治療手段。隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡手術已成為常用的外科手術方式。LRG在各級醫院的應用數量也呈現逐年增加的趨勢。雖然LRG治療的R0切除率越來越高，但術后并發癥仍是難以解決的。有學者報道，LRG術后并發癥發生率為11.6%～18.7%，在一些基層醫院甚至高達24.9%～42.6%[1]。PH是最為嚴重的并發癥之一。文獻報道[9]，LRG術后 PH的發生率為0.6%～5.3%，死亡率較高。本研究中，PH發生率為5.25%。PH往往導致更長的住院時間、高昂的治療費用、顯著增加的死亡風險，因此有效預防胃癌根治性切除術后PH顯得尤為重要。

胃癌根治性切除術后PH的危險因素仍存有爭議。研究認為，廣泛的淋巴結切除、腫瘤分期較晚是PH的獨立危險因素[10]。Jeong等[11]回顧分析了5 739例PGC患者的臨床資料，結果顯示，42%的PH患者術后早期發生腹腔感染，另有62%的PH患者合并吻合口漏或胰瘺，并且男性、既往腹部手術史與胃切除術后PH相關，而與新輔助化療無關。還有報道稱，BMI與PGC胃切除術后PH相關[12]。本研究表明，切除超過40枚淋巴結、腫瘤TNM分期較晚(Ⅲ期)、腹腔內感染、術后消化道瘺的患者，發生PH的風險顯著升高。為達到根治目的，外科醫生必須盡可能完整切除D2淋巴結，以降低術后腫瘤復發、轉移的發生率。研究證明[13]，LRG D2淋巴結清掃超過40枚會使PGC預后更佳。但這些淋巴結多位于大動脈及其分支附近，切除淋巴結時，超聲刀的高溫可能損傷淋巴結附近血管及鄰近組織，導致血管損傷、動脈瘤形成，這可能是導致PH的主要原因之一。此外，腹腔內感染常導致創面、吻合口嚴重的炎癥反應，引起創面水腫、滲血。腹腔內感染多可導致壞死組織脫落，脫落面出血的風險大大增加，因此更容易發生PH。本研究結果還表明，術后胃腸道瘺的患者發生PH的危險性很高。這些患者發生PH的危險性是無胃腸瘺患者發生PH的6.643倍(95%可信區間：6.044～7.586，P＝0.011)。 我們認為，出現此結果的主要原因是術后患者出現胃腸瘺時，消化液滲入腹腔或切口并腐蝕血管，導致動脈破裂或動脈瘤形成、破裂。根據日本第14版的《胃癌治療法規》，進展期PGC患者常需擴大切除[14]。外科醫生必要時也會盡可能多地切除周圍組織，以期達到R0切除，保證預后。因此，TNM分期較晚的患者通常是PH高發人群。一旦發現LRG患者出現上述獨立危險因素時，外科醫生應為隨后可能發生的PH做好準備，并采取嚴格的預防措施、適當的圍手術期干預措施，以期減少出血的風險。

當獨立危險因素的預測應用于臨床管理時，外科醫生應動態觀察患者圍手術期一般情況，同時根據出血的危險因素預測PH。如果患者術前評估為TNMⅢ期、術中D2淋巴結切除可能超過40枚、術后腹腔內感染或術后出現消化道瘺，應歸為高危人群，尤其具有多個獨立危險因素的患者，應更加嚴密地監測一般情況及生命體征，做好預防PH的準備，采取適當措施，如保持引流管暢通、應用生長抑素抑制消化液分泌等，這些措施會降低PH的風險。本研究以單中心資料為基礎，預測LRG聯合D2淋巴結清掃術后PH發生的高危因素，可幫助術者選擇出血風險低的患者施行LRG聯合D2淋巴結清掃，快速平穩地完成LRG學習曲線，促進LRG的發展與普及。

本研究也具有一定的局限性。首先，這是一項回顧性研究，研究對象是單一機構中的少數患者，我們希望下一步能進行更大樣本量的前瞻性研究，以驗證本研究的結果。第二，雖然研究結果表明LRG聯合D2淋巴結清掃PH與上述因素密切相關，但如何快速準確地預測PH的危險性，缺少基于相關風險因素的評分系統，尚待多中心、大樣本、前瞻性研究進一步指導評分系統的建立。

總之，進一步明確PGC患者行LRG D2淋巴結清掃術的PH獨立危險因素可有效預防PH的發生，提高術者預防PH發生的風險意識。