腹腔鏡袖狀胃切除術后胃漏2例診療體會

田 峰，楊曉平，吳建林，譚延祿，雷 森，劉志民

(淄博市中心醫院，山東 淄博，255036)

隨著腹腔鏡技術的發展及手術經驗的積累，腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)已得到廣泛認可并成為獨立的代謝手術。隨著LSG數量的日益增多，其相關手術并發癥的報道逐漸增多，如胃漏、出血、營養不良、晚期體重回增等。胃漏是LSG術后最嚴重、最主要的并發癥，可引起嚴重的腹腔感染，導致膿毒血癥及多器官功能衰竭，甚至導致患者死亡。探討LSG術后胃漏的發生原因及相關防治措施對于安全施行LSG、降低術后并發癥發生率非常必要。2015年5月至2018年12月我院共完成46例LSG，其中發生胃漏2例，發生率為4.3%?，F將這兩例患者的診療體會報道如下，旨在總結SLG術后胃漏的處理經驗，為同道提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年5月至2018年12月淄博市中心醫院腹腔鏡綜合外科收治的LSG術后發生胃漏的2例患者的臨床資料。病例 1，男，33歲，術前檢查：體重105 kg，身高 1.74 m，腹圍 128 cm，BMI 34.68 kg/m2，空腹血糖4.87 mmol/L，糖化血紅蛋白5%，肝功能示高脂血癥，超聲提示脂肪肝，胃鏡示胃底近賁門黏膜下隆起，術前診斷為原發性肥胖癥及胃間質瘤，為我院第15例LSG患者。術中胃鏡定位腫瘤于胃底近賁門及胃后壁，行腹腔鏡胃間質瘤切除術+LSG，術中使用36Fr球囊胃管作引導，于胃底切開胃壁，將腫瘤及周圍1 cm胃壁全層切除，鏡下縫合胃壁，距幽門4 cm大彎側胃壁起始，以切割閉合器緊貼球囊胃管依次向胃底切割閉合，至賁門左側1 cm處，將縫合的胃底切線切除，胃切緣以3-0可吸收線縫合加固；患者于術后第7天出現心動過速、發熱、腹痛及左肩部疼痛，上消化道造影提示造影劑溢出，瘺口位于食管胃底結合部，造影劑積聚于瘺口附近(圖1)，CT檢查示左上腹腹腔積液、左下肺炎、胸腔積液，白細胞及C反應蛋白升高。病例 2，女，28歲，術前檢查：體重170 kg，身高 1.78 m，腹圍 147 cm，BMI 53.65 kg/m2，空腹血糖7.46 mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%，超聲示重度脂肪肝，術前胃鏡結果示食管裂孔疝，術前診斷為代謝綜合征(2型糖尿病、高脂血癥、高胰島素血癥)及食管裂孔疝，為我院第30例LSG患者，行腹腔鏡食管裂孔疝修補術+LSG，術中使用36Fr球囊胃管作引導，患者于術后第8天出院，術后第22天出現心動過速、發熱、腹痛及左肩部疼痛，上消化道造影提示造影劑溢出，瘺口位于食管胃底結合部，造影劑積聚于瘺口附近(圖2)，CT檢查提示左上腹腹腔積液、左下肺炎、胸腔積液，白細胞及C反應蛋白升高。

1.2 方法 診斷明確后予以禁食、抑酸、抑酶、補液、抗感染等治療，同時我們借助X線設備，通過間斷消化道置管技術放置三腔喂養管(總長度150 cm、負壓吸引腔95 cm、空腸喂養腔150 cm)，一端開口在胃腔，一端在胃瘺口處，空腸營養管末端在空腸上段，可同時行胃腸減壓、胃瘺口沖洗及腸內營養，并予以黎氏管腹腔沖洗引流，持續從三腔喂養管、腹腔黎氏管滴入無菌生理鹽水，總量3 000～4 000 mL/d，滴速30滴/min，20～40 mmHg持續負壓引流并保持通暢。

圖1 病例1，瘺口位于食管胃底結合部

2 結 果

2例胃漏患者均獲治愈。病例1治療63 d后，復查上消化道造影，示原瘺口處無造影劑溢出，造影劑可順利通過十二指腸(圖3)；病例2治療17 d后復查上消化道造影，提示原瘺口處無造影劑溢出，造影劑可順利通過十二指腸(圖4)。

3 討 論

LSG作為一種限制型減重手術，因操作簡單、手術風險較小、療效確切等優點，近年得到廣泛開展[1]，在胃腸道代謝手術中的比例顯著提升[2]，已成為減重外科的首選術式。LSG減重效果確切有效，可不同程度地緩解肥胖癥、2型糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征、呼吸睡眠暫停綜合征等多種疾病，如何防治術后并發癥成為代謝外科醫師所關注的課題。

目前胃漏被認為是最嚴重的LSG術后并發癥，如不能得到及時診治，會發展為嚴重的膿毒血癥、多器官功能衰竭，甚至死亡。胃漏治療周期長、花費成本高，發生后需及時診斷并予以迅速有效的治療。對于LSG術后胃漏的發生率，各醫學中心存在差異，2011年國際袖狀胃切除術專家組對12 799例LSG進行Meta分析，結果顯示術后胃漏發生率為1.06%[3]；Benedix等[4]于2017年進行的Meta分析表明，LSG術后胃漏發生率為1.53%；2018年Gaillard等[5]等報道205例手術，9例患者發生胃漏，發生率為4.4%。2015年5月～2018年12月筆者醫院共完成46例LSG，發生胃漏2例，發生率為4.3%。

圖3 病例1，治愈后復查見原瘺口處無造影劑溢出，造影劑順利通過十二指腸

圖4 病例2，治愈后復查見原瘺口處無造影劑溢出， 造影劑順利通過十二指腸

LSG術后胃漏多發生于術后48 h內，典型的胃漏多發生于術后5～7 d，這是由于此時胃切緣愈合正處于炎癥期與纖維化期，各種原因引起的切緣缺血將導致愈合不良從而發生胃漏[6-7]。Deitel等[8]根據LSG術后胃漏發生時間將其分為4期：(1)急性漏，發生于術后1周；(2)早期漏，發生于術后1～6周；(3)晚期漏，發生于術后6～12周；(4)慢性漏，發生于12周后。本研究中2例患者分別于術后第7天、第22天確診胃漏，分別屬于急性漏及早期漏。胃漏的位置包括近端、中段、遠端、胃后壁及無法定位者，LSG術后胃漏發生部位通常位于胃近端切緣，尤以胃食管結合部最常見[9-10]，本研究中2例患者瘺口均位于食管結合部。

大多數胃漏患者最早發生的癥狀為心動過速，發生時間多早于腹痛、發熱，如果心率長時間＞120次/min，在排除循環容量不足、疼痛等常見原因后，需特別警惕是否發生胃漏。LSG術后患者出現腹痛(多以左上腹為主)、發熱，也應考慮有無胃漏發生。突發性左肩痛是LSG術后胃漏的典型癥狀，系漏出物積聚刺激左側膈肌所致，予以引流后疼痛短時間內即可緩解。胃漏患者可有腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等腹膜炎表現，引流管可見黃色渾濁含絮狀物液體。本研究中2例患者分別于術后第7天、第22天出現心動過速、發熱、腹痛及左肩部疼痛。上消化道造影檢查可明確胃漏及其位置、嚴重程度，是確診的首選方法。2例患者上消化道造影均提示造影劑溢出，瘺口位于食管胃底結合部，CT檢查提示左上腹腹腔積液、左下肺炎、胸腔積液，白細胞及C反應蛋白升高。

胃漏的治療主要包括基礎治療、內鏡治療及手術治療，基礎治療包括禁食、胃腸減壓、補液、抗感染、抑酸、抑酶、營養支持等綜合治療。充分引流是最重要的治療措施，引流通暢是治療成功的關鍵，清除污染物并充分引流可避免積液擴散發展為彌漫性腹膜炎，控制局部感染，促進瘺口的愈合。胃漏發生后，術中放置的單腔乳膠引流管容易被胃內容物、血塊或纖維素滲出物堵塞導致引流不暢。研究顯示[11]，腹腔鏡胃癌根治術后發生吻合口漏時，放置黎氏引流管可將大量滲出物、炎癥壞死物質、消化道內容物引出，使感染得到有效控制。三腔喂養管吸引腔的側孔多，不易堵管，引流效率優于普通胃管[12]。我們應用三腔喂養管行胃瘺口沖洗及黎氏管腹腔沖洗引流的方法，生理鹽水的持續沖洗能及時清除瘺口周圍壞死組織、胃內容物、腹腔內消化液并稀釋引流液，減輕對周圍組織的刺激，有效控制感染、促進新鮮肉芽組織生長，加快瘺口愈合。雙管腔負壓引流對胃瘺口、腹腔內液體起到持續性引流作用，可實現充分引流的目的。營養支持是預后的保障，包括完全胃腸外營養、腸內營養兩種方式，胃漏早期可采用完全胃腸外營養，病情穩定后可通過三腔喂養管行空腸腸內營養。早期腸內營養不僅可改善患者的營養狀況，對防止腸黏膜萎縮及菌群易位具有重要意義[13]。本研究中2例胃漏患者首先予以完全胃腸外營養，病情穩定后行腸內營養，效果良好。持續良好的胃腔內減壓，可減輕胃擴張，降低瘺口處的壓力，有效減少漏出量，提高胃漏的治愈率。傳統的臨床治療常采用胃腸減壓管及鼻空腸管的方法，但大部分患者對于“雙管齊下”的方式不能耐受。使用三腔喂養管減少了胃管置入這一環節，患者耐受性好，可同時實現胃腸減壓、瘺口沖洗及經空腸腸內營養的目的。研究表明[14]，內鏡下覆膜支架置入可治療急性近端胃漏或保守治療未能愈合的胃漏，有條件的醫院可選擇在內鏡下置入覆膜食管支架治療，這是目前胃漏內鏡下治療的首選方法。對于血流動力學不穩定、彌漫性腹膜炎或長期不愈的患者，手術是唯一的治療方法。

發生胃漏的危險因素包括：(1)超級肥胖癥。研究顯示，超級肥胖患者的胃漏發生率高達3%[3]，也有學者發表了不同觀點，Cottam等[15]為一組平均BMI 65.3 kg/m2的患者施行LSG，術后胃漏的發生率為1.2%。(2)血運因素。過度游離胃后壁[10]、裸化His角可能影響胃底處的動脈供血及靜脈回流，導致血運障礙并影響胃閉合線的愈合。(3)過于貼近胃食管結合部激發釘倉。目前越來越多的學者建議距胃食管結合部至少2 cm處離斷胃底。(4)校正管的選擇。選擇較大直徑的校正管[16]，可降低殘胃壓力、胃漏發生率。(5)殘胃的順應性下降。術后過早、過多、過快進食，會誘發劇烈嘔吐，導致胃腔壓力超過胃閉合線的耐受程度從而發生胃漏。(6)筆者認為，與遠端胃癌根治術不同，LSG完整保留了幽門、賁門，殘留胃腔壓力較高，是術后發生胃漏的一個不可忽視的因素。我們考慮例1發生胃漏的原因為胃間質瘤位于胃底近賁門處，過于貼近胃食管結合處(＜1 cm)擊發釘槍，切割線跨過較厚的食管肌層及較薄的胃壁釘合不嚴密所致；例2發生胃漏的原因為食管裂孔疝修補過程中，His角過度裸化，減少了胃底處的動脈供血及靜脈回流，導致胃食管結合處血運障礙，影響了胃閉合線的愈合。

胃漏的預防措施包括：(1)選擇合適的校正胃管：建議直徑在32～36Fr；(2)保護殘胃血供：避免對近端胃后壁及His角處的過度游離；(3)正確處理胃食管結合部：使用白色釘倉，最后一次切割閉合時不應緊貼校正管，并將釘槍朝左側稍偏轉[17]；(4)正確使用切割閉合器：擊發離斷胃壁前保證至少15 s的組織壓榨時間，吻合器擊發前應將胃的前后壁展平；(5)重視超級肥胖患者：增加穿刺孔，使用加長Trocar與器械；(6)加強飲食指導：早期以流食為主，少量多次，緩慢進食。

胃漏是LSG術后嚴重、棘手的并發癥，受殘胃血供、殘胃大小、手術操作技術等多方面影響。選擇合適的校正胃管、保護殘胃血供、正確處理胃食管結合部及重視超級肥胖患者可降低胃漏發生率。早期準確診斷及有效治療對于LSG術后胃漏患者具有重要意義，根據患者具體情況選擇個體化的治療方案能有效處理手術并發癥。我們2例胃漏患者通過胃瘺口及腹腔的充分沖洗引流、胃腸減壓、腸內營養支持等保守治療獲得痊愈。應用三腔喂養管行胃瘺口沖洗及腸內營養、黎氏管腹腔持續沖洗引流，可有效控制腹腔感染，提高胃漏治愈率，方法簡單、易行，效果確切、安全，值得臨床推廣。