預防性中央區淋巴結清掃在cN0甲狀腺乳頭狀癌中的應用體會

趙平斌

云南省臨滄市人民醫院，云南臨滄 677000

近年來，國內外報道均示甲狀腺癌發病率呈上升趨勢，這其中絕大部分為甲狀腺乳頭狀癌，此類型甲狀腺癌的典型特征即為早期就可有淋巴結轉移，而淋巴結轉移直接關系到患者生存及疾病評級、復發等。目前臨床對明確的中央區淋巴結轉移進行清掃已形成共識，但對術前淋巴結陰性（cN0）患者是否行預防性中央區淋巴結清掃（CLND）還存在較多分歧，因為其有明確的手術收益，同時亦存在相對高的手術風險。該次對照分析該院入選病例，選取該院2016年1月—2018年11月間收治的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者共計90例作為該次對比研究對象，旨在探討預防性CLND在cN0甲狀腺乳頭狀癌治療中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者共計90例作為該次對比研究對象，所有病例均為首次手術治療；術前經喉鏡檢查無聲帶功能異常者。將參與該次調查的病例分為兩組，對照組和實驗組，每組各分得45例患者。對照組中的男性病例為6例、女性病例為39例，患者年齡為 39～62 歲，平均（50.5±1.1）歲；實驗組中的男性病例為 5例、女性病例為40例，患者年齡為38～63歲，平均（50.5±1.2）歲。對照組和實驗組年齡、性別等資料經對比結果證實，兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究所選病例均經過倫理委員會批準，而且患者或家屬均知情同意。

1.2 方式

在該次對比研究中，對照組和實驗組患者均為氣管插管全身麻醉。實驗組根據術前彩超、CT檢查結果及術中冰凍病理檢查結果行一側甲狀腺腺葉+峽部切除或甲狀腺全切，同時對患側或雙側實施中央區淋巴結清掃術。CLND清掃上界為舌骨，下至無名動脈，外至頸動脈鞘內側緣。對照組手術方式和實驗組相同，但術中不實施CLND。術中要點為喉返神經及甲狀旁腺的保護。喉返神經為常規全程顯露并直視下保護。甲狀旁腺盡量原位保留，若血供差或誤切、腺體內型（A3型）[1]等則切碎后移植于病灶對側胸鎖乳突肌中份。

1.3 指標觀察和評價

①觀察對照組和實驗組術后并發癥發生情況。并發癥為聲音嘶啞、低鈣血癥。②觀察對照組和實驗組復發情況。在本次調查中對患者實施隨訪，根據隨訪結果證實患者有無復發。

1.4 統計方法

調查結果均以SPSS 25.0統計學軟件檢測，計數資料[n(%)] 表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組和實驗組術后并發癥發生情況、淋巴結檢出對比

對照組和實驗組在手術結束后均未發生永久性的聲音嘶啞、低血鈣癥，經過保守治療均已改善。實驗組有3例患者出現暫時性聲音嘶啞情況，給予激素治療后逐步恢復；有4例患者出現暫時性低鈣血癥，表現為手足麻木，經靜脈、口服補鈣后緩解并停藥；并發癥總發生例數為7例，并發癥發生率15.56%；對照組有1例患者出現暫時性聲音嘶啞情況，無患者出現暫時性低鈣血癥，并發癥總發生例數為1例，并發癥發生率2.22%。實驗組CLND后證實有淋巴結轉移10例（22.22%）。實驗組并發癥發生率高于對照組，實驗組CLND后確診淋巴結轉移10例，經對比結果證實兩組患者之間差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組和實驗組術后并發癥發生情況、淋巴結檢出對比[n(%)]

2.2 對照組和實驗組復發情況對比

經隨訪至截稿為止，兩組患者均未出現死亡情況。隨訪結果證實實驗組患者中有1例患者發生了中央區淋巴結復發情況（復發淋巴結位于右側喉返神經后方），復發率為2.22%，行再次CLND，因首次手術已行甲狀旁腺自體移植，故術后無低鈣血癥情況，亦無聲音嘶啞情況。對照組患者中有3例出現了中央區淋巴結轉移情況，復發率為6.67%，3例患者均再次手術行CLND，術后有2例患者出現了暫時性聲音嘶啞情況，有3例患者出現了暫時性低鈣血癥；經過對比對照組和實驗組術后淋巴結復發率差異有統計學意義（P＜0.05）；再次手術術后并發癥發生率差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 對照組和實驗組復發情況對比[n(%)]

3 討論

總的來說，甲狀腺乳頭狀癌（PTC）預后較好，但其中也有相對差的類型，如彌漫硬化型等。甲狀腺乳頭狀癌早期淋巴結轉移率高，術后復發是影響患者長期生存、生活質量的重要因素。中央區做為PTC轉移的常見第一站，具有重要意義。目前針對cN0甲狀腺乳頭狀癌行預防性CLND的支持者認為：清掃可清除微小轉移灶、根據清掃結果獲取更為準確的臨床分期而指導治療、CLND可有效降低局部復發率等；反對者則認為：PTC總預后良好，特別對處于“靜止狀態”病灶更明顯；且復發后再次手術也可取得較好效果，CLND存在明顯手術風險等。但從本次對比研究及其他同類研究中可看出，cN0甲狀腺乳頭狀癌行預防性CLND可檢出轉移淋巴結，在本次對比研究中達到了22.22%，從而肯定其價值。

術前cN0甲狀腺乳頭狀癌為影像、臨床情況等綜合評估，并非常用外科金標準的病理診斷。目前指南中首推的彩超檢查對中央區淋巴結轉移的敏感率低，一般為23%～38%；而CT對中央區淋巴結轉移的預測也只能依靠病灶與腺體被膜有否侵犯等再結合臨床患者年齡等做出評價。其次術中術者肉眼所見及觸診對淋巴結轉移的識別率不高，而若探查發現病灶侵犯穿透腺體被膜，則中央區淋巴結有較高轉移率。因而對預防性CLND的需求就有存在理由。

cN0甲狀腺乳頭狀癌預防性CLND的重點在于喉返神經及甲狀旁腺的保護。目前借助術中神經監測（IONM）對喉返神經（喉不返神經）的探查、功能監測已逐漸完備，顯著提高了神經保護效率。甲狀旁腺的保護，特別是甲狀旁腺原位保留與CLND存在一定矛盾，因為多數時候CLND會影響到甲狀旁腺血供，特別是下位旁腺。該院采用的是策略性甲狀旁腺自體移植技術，其可明顯降低術后甲狀旁腺功能減退發生率，對中央區復發病例再次CLND時已行甲狀旁腺自體移植患者可讓術者更多的專注于CLND，而不是擔心甲狀旁腺損傷，提高了再次CLND成功率。

目前中央區淋巴結劃分為喉前淋巴結、氣管前淋巴結、氣管旁淋巴結，其中右側氣管旁淋巴結又分為喉返神經前淋巴結及喉返神經后淋巴結。對于喉前淋巴結、氣管前淋巴結的臨床價值已多有論述。該院術中預防性CLND常規取氣管前淋巴結、喉前淋巴結送術中快速冰凍病理檢查，若無淋巴結轉移，則CLND限于患側；若有淋巴結轉移，則結合患者及家屬意愿，行甲狀腺全切及雙側中央區淋巴結清掃，這樣在術后便于利用甲狀腺球蛋白等指標監測復發情況。喉前淋巴結取材較為直觀，但氣管前淋巴結取材則有較大主觀性，因為術中牽拉較易將雙側氣管旁淋巴脂肪組織帶入而影響病情評估、統計等。詳細見圖1-2。

圖1 為喉前淋巴結已取材

圖2 為氣管前淋巴結已取材

甲狀腺乳頭狀癌雖然預后良好，但首次手術治療的規范性極其重要，不規范的手術引起的術后復發將極大的增加再次手術清掃難度。既往病例中發現，中央區淋巴結復發多位于神經入喉處、右側喉返神經后方及VII區無名動脈上方。若首次手術已完成規范CLND，則能在明確保護喉返神經及甲狀旁腺的基礎上完成淋巴結脂肪組織的清掃，故可最大程度上降低中央區病變復發而進行的高風險二次清掃，這其實也是對神經、甲狀旁腺的最好保護。所以認為目前應該繼續加強專科醫師隊伍的培訓。與張德杰等[13]的研究結果中，隨訪時間10～58個月。A組85例患者經病理證實有38例(44.7%)存在中央區淋巴結轉移。所有患者術后未出現永久性聲音嘶啞，A組患者出現短暫性聲音嘶啞5例，B組4例，差異無統計學意義 (P＞0.05)。甲狀旁腺損傷方面，A組出現術后暫時性低鈣血癥13例，B組8例，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)，低鈣血癥均經對癥處理后改善，無永久性低鈣血癥患者。142例患者隨訪期內均未出現因甲狀腺本身疾病死亡病例；A組隨訪中出現頸側區淋巴結轉移10例，9例進一步行單側或雙側改良性頸部淋巴結清掃術，術后出現低鈣血癥2例，經補鈣后恢復，無聲音嘶啞及永久性低鈣血癥患者。B組患者出現頸部淋巴結轉移8例，行改良性頸部淋巴結清掃術，出現聲音嘶啞1例，暫時性低鈣血癥1例，兩組并發癥方面對比差異無統計學意義(P＞0.05)。相符合。

該次對比研究為回顧性的，各組病例觀察隨訪時間不長，且入組病例數較少，存在一定偏倚，待不斷完善后逐步修正。

綜上所述，在現階段借助納米炭甲狀旁腺負顯影技術、術中神經監測技術，在有手術技術保障的前提下，我們認為對cN0甲狀腺乳頭狀癌行預防性CLND利大于弊，此值得臨床借鑒和應用。