鏡像療法對恢復早期腦卒中患者上肢運動功能影響

丁曉燕

江蘇大學附屬醫院康復科，江蘇鎮江 212001

腦卒中又稱腦血管意外，分為出血性和缺血性兩大類，其有很高的致殘率[1]，約有75%的患者遺留有不同程度的功能障礙，其中上肢運動功能障礙發病率高，預后較差，即便是進行常規康復治療后，也僅有5%～20%患者的上肢功能會得到不同程度地恢復[2]，嚴重的影響了患者的生活質量，所以，就腦卒中患者來說，有效促進其上肢功能的恢復是醫療領域對這類患者進行治療促進其康復的一大重點，同時也是一大難題。對腦卒中患者而言，恢復早期一般是指發病后2周～3個月左右，盡早的康復訓練有利于患者功能的恢復和防止并發癥，因此，只要患者符合康復的適應證而不存在禁忌證，則待病情穩定后24～72 h即可進行主動的康復訓練[3]。鏡像療法屬于一種較新的康復治療技術，最早是由Ramachandran學者提出并應用于截肢后幻肢痛的治療[4]，近年來被康復醫學借鑒用于促進腦卒中患者上肢功能的康復。該文主要針對2016年3月—2018年6月在該院康復科住院治療的50例腦卒中患者采用鏡像療法與一般康復治療結合，對其上肢運動功能具有的影響作用展開研究分析，進一步提高鏡像療法在康復治療中的應用。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

確定標準：①與第四屆全國腦血管學術會議確立的腦卒中相關診斷條件相符合[5]，同時已經獲得了醫療儀器CT與顱腦MRI的確診，即屬于腦出血或腦梗死；②年齡＜85歲，生命體征穩定 1周及以上；③首次發病，2周＜病程＜1個月，一側偏癱；④無視聽覺障礙，并能理解視聽信息；可配合進行相關治療；⑤病人知情同意，且自愿參加本研究。

排除標準：①既往有精神病和免疫系統疾病史；②既往有癲癇病史或病情不穩定的心肝腦腎等重要臟器病變；③有認知障礙；④上肢有嚴重的痙攣或畸形；⑤既往曾進行過鏡像治療；⑥不符合納入標準而誤入；⑦未按規定完成治療。

選取在該院康復科住院治療的腦卒中患者 50例，按隨機數字表法分為鏡像療法組和對照組，每組25例，無排除，無脫落。兩組患者在一般情況包括性別、年齡、病程、卒中類型、偏癱側等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性(表1、表2)。該文取得了該院倫理委員會的許可，患者與患者家屬都了解了試驗的相關情況，進行了知情同意書的簽訂。

表1 兩組患者計數資料比較

表2 兩組患者計量資料比較(±s)

表2 兩組患者計量資料比較(±s)

組別 年齡 病程（d）對照組（n=25）鏡像組（n=25）t值P值63.44±12.84 63.60±14.41-0.041 0.967 27.12±6.90 27.24±8.65-0.054 0.957

1.2 方法

兩組患者均接受常規的康復治療，包括運動療法、物理因子治療、針灸治療，以上每個治療項目各持續30 min/次，1 次/d，5 d/周，共 4 周。作業治療 60 min/次，1 次/d，5 d/周，共4周。

鏡像療法組：在常規康復治療的基礎上，加做鏡像治療，具體方法如下：在治療開始前，必須將鏡像治療的作用機制與訓練的基本方法告知患者，為患者創造安靜單一的環境，讓患者坐于治療桌旁，在桌子正中垂直放一大小約60 cm×60 cm的鏡子，將患者上肢分別放在鏡子的兩邊，健側上肢具體位置處在鏡子的反射面，患側上肢則要放在鏡子背面，身體可稍偏向健側，以便患者能觀察到健側上肢活動時在鏡子里的成像，同時保證患側上肢不進入患者的視野。引導患者將自己看到的成像與其患側上肢的運動相聯系，并努力使得雙手動作保持一致，要是患者完成這些動作存在難度，治療師需要在患者身邊為其提供輔助，進而能使其患側最終可以成功完成具體的動作。從治療動作來看，具體涉及肩關節的前屈、肩關節的內收、肩關節的外展，手指與腕關節的屈伸，同時還包括肘關節的伸屈，前臂旋前旋后，將患者的拇指進行內收與外展的動作[6]等，訓練時也可借助作業輔助用具完成以上的動作。要求每個動作患側盡量達到最大關節活動范圍，每個部位動作重復做5 min，無間隔，共30 min/d，1次/d，5/周，共 4 周。

對照組不提供鏡子，患側上肢做相同活動，沒有健側上肢的視覺反饋。

1.3 評定方法

采用 Fugl-Meyer(FMA)量表上肢部分、Brunnstrom上肢和手運動功能評定分期評定患者上肢和手運動功能，治療前與治療后的相關評定需要由同一位治療師來完成。從Fugl-Meyer量表來看，上肢相關部分共包括33項，分別從患者的屈肌伸肌的協同運動情況、反射活動情況、分離運動情況、手功能的協調能力情況、腕功能情況、速度運動功能情況這些方面對患者認真給與評分；各單項無動作得分為 0分，部分完成其中動作得分為 1分，完成動作得分為2分；滿分一共是 66分，得到的分越高則說明功能越強。Brunnstrom運動功能評定分期通過患者肌張力的變化分為Ⅰ～Ⅵ期，等級越高功能越好，通過Brunnstrom運動功能評定法評定患者上肢及手功能的分期情況[7-8]。

1.4 統計方法

應用 SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；等級資料采用的是秩和檢驗，P＜0.0 5為差異有統計學意義。

2 結果

治療4周后，兩組 FMA運動功能評分較治療前增加(P＜0.05)，且鏡像治療組高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后患側FMA評分[（±s），分]

表3 兩組治療前后患側FMA評分[（±s），分]

組別 治療前 治療后t值 P值對照組（n=25）鏡像組（n=25）t值P值15.96±4.22 14.60±4.12 1.15 0.26 25.12±6.25 30.08±6.04-2.85 0.01-13.93-17.09 0.00 0.00

治療4周以后，從對照組與鏡像組Brunnstrom手運動功能評定與上肢功能評定的分期結果情況來看，明顯要好于開始治療前 (P＜0.05)，且鏡像組高于對照組 (P＜0.05)。見表4。

3 討論

鏡像療法的神經生理學基礎是鏡像神經元[9]，關于治療過程中的作用機理現階段還沒有明確的答案，大部分學者認為是利用患者的視覺刺激及其患肢的運動來增加外界信息對大腦的輸入，通過視覺反饋機制，對大腦運動皮層產生刺激，導致其發生興奮，有研究者仔細分析了鏡像治療患者的腦電圖，發現其放電的形式，同實際執行動作時的腦區電活動保持一致性。同時普通人在進行鏡像治療的階段，一般對鏡中肢體運動成像觀察，也會導致其大腦皮層興奮，產生一種視覺錯覺能夠促進神經傳導通路被激活，對于癱瘓肢體最終形成“習得性廢用”具有顯著的預防作用，對患者肢體功能盡快恢復具有積極的作用[10-12]。該研究發現中共納入了50例腦卒中患者，經過4周的治療，發現兩組的FMA均高于治療前，鏡像組FMA評分（30.08±6.04）分優于對照組（25.12±6.25）分（P＜0.05），鏡像組Brunnstrom上肢和手運動功能評定與治療組相比高等級的例數明顯增加（P＜0.05），說明經過治療兩組患者的上肢功能都有所改善，與常規的康復訓練相比，配合鏡像療法的康復訓練能夠更顯著改善腦卒中患者上肢運功功能。國內外不少研究也證明了鏡像療法能改善腦卒中患者的運動功能，Dohel等[11]研究者對試驗組腦卒中患者通過鏡像療法進行干預，每個星期干預5次，持續時間為6周，6周結束以后，將試驗組FMA評分與對照組比較，結果鏡像組的遠端功能恢復的比對照組明顯，說明了鏡像療法能改善患者的運動功能，這與該研究的結論基本一致。鄒貴娣等[13]鏡像療法組訓練時加用鏡像療法，經過4周的訓練發現鏡像療法組上肢運動研究測試總分（10.71±0.32）分要高于對照組（5.29±0.69）分，FMA 運動評價鏡像療法組也（29.21±0.51）分要比對照組（20.92±0.25）分高（P＜0.05）。這些均證明了鏡像療法對于腦卒中患者來說，可以顯著促進其上肢運動功能的恢復，促進患側產生協同運動和分離運動。該研究同它們的觀點比較，結論也基本一致。同時大量研究表明，鏡像療法除了能改善腦卒中患者運動功能，還能促進感覺的恢復，提高患者的日常生活活動能力，減輕患肢疼痛等。唐朝正等[14]用鏡像療法對腦卒中后肩手綜合征疼痛進行治療研究，從結果來看，可知被動運動視覺模擬評分與鏡像組休息狀態視覺模擬評分都沒有對照組高，說明鏡像療法與單純的常規治療對比，在對腦卒中后肩手綜合征疼痛緩解方面，前者明顯效果更顯著。筆者認為在未來的研究中也可以考慮進一步擴大鏡像療法的治療范圍，如針對腦卒中后伴有言語功能障礙、吞咽功能障礙等的患者進行鏡像訓練，進一步提高患者的言語功能、吞咽功能等，更好的改善患者的生活質量。鏡像療法在腦卒中患者的治療過程中不需要特殊的設備，不占用多余的場地，具有簡單易操作，治療成本低，治療的副作用小等優勢，在臨床工作中易于推廣和運用，患者相對易于接受該治療[2]，在研究過程中未曾出現因患者拒絕治療而致病例脫落等情況。該次研究也發現鏡像療法時間不宜過長，在該次研究中選擇了每次治療30 min，5次/周，大部分患者基本能完成訓練，少數患者在治療過程中出現了易疲勞、注意力被干擾等情況，在治療師和家屬的配合下，患者基本完成訓練。在以后鏡像療法的訓練和研究中，不僅進行單純的關節活動度、肌力訓練等，也可配合患者發病前的工作生活習慣，選用合適的日常生活活動訓練項目，提高患者訓練的積極性，并且在訓練時盡量環境單一，左右側環境盡量保持一致，減少干擾。該研究因病例數量、病房條件、人力限制等客觀因素，治療時間和隨訪時間相對較短，未能觀察到鏡像療法在上肢運動功能治療中的遠期效果等，亦未能進行鏡像治療對腦卒中患者下肢運動功能、感覺、心理等方面影響的研究，在未來的研究中可進行此方面的研究，擴大鏡像治療的范圍，并適當增大樣本量，采用多中心的隨機對照、增加隨訪等研究來進一步說明鏡像療法的遠期療效及干預機理。

表4 兩組治療前后患側Brunnstrom運動功能評定分期（例）