半夏瀉心湯治療腸易激綜合征療效及安全性的Meta分析

曾 光，黃延芳，肖超秀，謝日升△

（1.廣州中醫藥大學附屬陽春市中醫院，廣東 陽春 529623； 2.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405）

腸易激綜合征（IBS）是一種以腹痛或腹部不適伴有排便習慣改變為主要表現的臨床癥狀，并缺少形態學和生化指標的判定[1]。其根據大便性狀可分為腹瀉型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）及未定型（IBS-U）等，其中西方以IBS-C為主，IBS-D在我國較常見。IBS的發病因素較復雜，發病機制尚不明確。雖然IBS是功能性疾病，但仍然嚴重影響患者的生存質量，目前尚無滿意的治療方案。本研究中通過檢索臨床治療脾胃病的代表方半夏瀉心湯治療IBS的文獻，采用Meta分析其評價臨床療效及安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：文獻類型，半夏瀉心湯治療IBS的隨機對照試驗（RCT）研究，不論文獻是否采用隨機隱藏或者盲法等，納入文獻語種為中文及英文；研究對象，診斷標準符合1986年全國（成都）慢性腹瀉學術討論會制訂的IBS臨床診斷標準或羅馬Ⅱ標準、羅馬Ⅲ標準及其他符合IBS的診斷指南要求等，其中患者年齡及性別等亦不受限制；干預措施，半夏瀉心湯加減或半夏瀉心湯聯合其他西醫治療，中藥的用量、服法、療程及對照組的西藥等不限；觀察指標，包括總有效率、痊愈率、復發率或大便性狀改變情況、不良反應等。

排除標準：兩組間的基線均數比較差，或數據缺失，兩組之間無可比性，無法提取數據；半夏瀉心湯聯合其他中藥方劑；經驗個案報道、動物實驗和會議論文等文獻；單獨的描述性研究；重復發表的文獻。

1.2 資料檢索

通過計算機檢索中國知網數據庫（CNKI）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫及 PubMed，Cochrance數據庫。檢索時間：自建庫至2018年9月1日；檢索關鍵詞或主題詞：半夏瀉心湯、辛開苦降法、腸易激綜合征、腹瀉型腸易激綜合征、中醫藥、Meta分析、Banxia Xiexin Decoction，Banxia Xiexin，Irritable Bowel Syndrome，Chinese Medicine，Randomized Controlled Trial，Traditional Medicine等。

1.3 資料提取與質量評價

由2位研究者單獨對納入文獻進行獨立的質量評價和資料提取，再對所提內容進行交叉和核對，若出現明顯的分歧則通過共同討論解決，意見仍不統一，可請更高級別的第三者提出意見。提取數據一般包括發表文章的作者、具體時間、診斷標準、納入樣本量大小、治療措施、療程長短、判定療效標準等。納入研究的方法學質量評估按照Jadad評分[2]進行，包括是否符合正確隨機分組方法，分配隱藏是否充分，是否采用盲法，有無退出、失訪及是否采用意向治療分析等。1～3分的文獻為低質量文獻，4～7分的文獻為高質量文獻。

1.4 統計學處理

采用RevMan5.3統計軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為療效分析統計量，兩者均以95%CI表示，采用 χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗。若各研究結果間（P≥0.1，I2≤50%）具有統計學同質性，則采用固定效應合并分析；若各研究結果間（P＜0.1，I2＞50%）具有統計學異質性，在排除其他明顯的臨床異質性的影響后，則采用隨機效應模型合并分析。臨床異質性非常明顯的可采用亞組分析、敏感性分析或只對其進行描述性分析。

2 結果

2.1 檢索結果

通過計算機檢索國內外數據庫初檢出文獻66篇，均為中文文獻，通過閱讀文章題目及文獻摘要后，排除重復文獻26篇和不符合納入標準文獻（綜述、實驗研究、經驗個案及病例報告）23篇，共17篇文獻進入全文篩選。通過閱讀文獻全文，根據納入及排除標準等，排除非隨機對照研究、干預方法不符合、納入患者不符合各1篇，沒有可用結局信息2篇。最終納入12篇文獻，涉及患者999例。

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻的基本特征見表1，質量評價結果見表2。12篇文獻中，隨機序列的產生均為“隨機”，隨機化隱藏除文獻[12]為“計算機法”外均為“否”，盲法均為“否”，撤出與隨訪除文獻[6-9]為“是”外均為“不詳”。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻質量評價

2.3 Meta分析結果

總有效率：12篇[3-14]文獻均有報告。各研究結果間具有同質性（I2=27%，P=0.18），故采用固定效應模型分析，結果顯示，兩組間差異有統計學意義[RR=0.22，95%CI（0.18，0.27），Z=9.05，P＜ 0.01]，表明治療組優于對照組。詳見圖1。

治愈率：有11篇[3-12，14]文獻報告。各研究結果間具有同質性（I2=28%，P=0.20），故采用固定效應模型分析，結果顯示，兩組間差異有統計學意義[RR=1.85，95%CI（1.45，2.37），Z=4.91，P＜ 0.01]，表明治療組優于對照組。詳見圖2。

圖1 IBS總有效率Meta分析

圖2 IBS治愈率Meta分析

IBS-D 總有效率：有 8 篇[3-6，8，10，12，14]文獻報告。各研究結果間具有同質性（I2=11%，P=0.34），故采用固定效應模型分析，結果顯示，兩組間差異有統計學意義[RR=3.64，95%CI（2.36，5.61），Z=5.85，P＜0.01]，表明治療組優于對照組。詳見圖3。

圖3 IBS-D總有效率Meta分析

復發率：有4篇[6-9]文獻報告。各研究結果間具有同質性（I2=8%，P=0.35），故采用固定效應模型分析，結果顯示，兩組間差異有統計學意義[RR=0.23，95%CI（0.12，0.42），Z=4.67，P＜ 0.01]，表明治療組低于對照組。詳見圖4。

大便性狀改變：有 3 篇[3，10，12]文獻報告。各研究結果間具有同質性（I2=98%，P＜0.1），故采用隨機效應模型分析，結果顯示，兩組間差異無統計學意義[RR=-0.29，95%CI（-0.82，0.24），Z=1.08，P＞ 0.05]，表明治療與對照組無明顯差異。詳見圖5。

不良反應：僅文獻[8]提及，治療組無不良反應，對照組出現3例胃腸道不適；其余11篇文獻均未提及。

2.4 發表偏倚與敏感性評估

發表偏倚常見識別方法為倒漏斗圖法，如發現漏斗圖不對稱，則提示可能存在發表偏倚。本研究漏斗圖，顯示不對稱，還是存在發表偏倚（圖6）。敏感性分析采用不同統計學方法重新分析數據后得出Meta分析的結果亦比較一致。

圖4 IBS復發率Meta分析

圖5 IBS大便性狀改變Meta分析

圖6 IBS總有效率Meta分析倒漏斗圖

3 討論

IBS為臨床常見的功能性腸道疾病，病因很多，西醫多認為其與平滑肌的功能紊亂及腸道菌群失調、內臟感覺過敏等有關?，F代治療主要是給予調整腸道菌群、止瀉等對癥治療，但效果不佳，易反復。單用西藥治療只能在改善癥狀方面有不錯的療效，但易復發和多個病因綜合治療方面欠佳[15]。中醫從整體辨證論治出發，對治療該病有很大優勢。IBS根據臨床表現多屬祖國醫學“泄瀉”“便秘”“腹痛”等范疇，主要致病因素為肝、胃脾三者的功能失調，導致肝失疏泄、脾失健運、胃失和降等，肝郁日久容易化熱，脾虛日久容易寒化，最終導致寒熱錯雜、虛實并見。

本研究結果顯示，半夏瀉心湯治療IBS的總有效率、治愈率、復發率等均優于對照組，且在治療IBS-D總有效率也高于對照組，但在大便性狀改變方面，兩組比較無明顯差異。

經過系統評價發現，缺點如下：1）納入文獻在治療效果方面均較好，但納入文獻的Jadad評分均較低，只有1篇[12]超3分，易出現一定程度的偏倚風險，影響研究結果的可靠性，也是目前國內許多文獻存在的問題，以后需要更加嚴謹地研究。2）納入文獻無規范診斷與判定標準，特別是療效判定評價呈不統一、多樣化，對臨床癥狀的研究不夠細化，像大便性狀改變情況等，造成療效評價指標較少，只有 3 篇[3，10，12]對 IBS的大便性狀改變進行了描述，且評價結果顯示兩組無差異。3）納入的療程為4～8周，服藥時間均較長，所有的治療組及對照組均未監測患者有無未肝、腎功能損害及不良反應，除了1篇[8]提到對照組有3例胃腸道不適處，其余11篇均未報道，但也未提及預后情況，從而影響本研究的安全性評估，以后的研究需多方面數據報告中藥藥物的安全性問題。4）退出和隨訪情況報道不足，納入的全部文獻均未提到退出情況，隨訪也只有4篇[6-9]文獻提到，缺少長期隨訪的大數據，會影響研究結果的療效判定。

綜上所述，為進一步系統評價半夏瀉心湯治療IBS的臨床療效及安全性，需要更多的多中心、大樣本、高質量隨機雙盲法隨機對照試驗研究。