曲安奈德聯(lián)合改良格柵樣光凝治療糖尿病黃斑水腫臨床評(píng)價(jià)*

閻 靜 ，孫 重 ，江 霞 △，陳和平

（1.武漢愛爾眼科醫(yī)院，湖北 武漢 430060； 2.湖北省武漢市第一醫(yī)院眼科，湖北 武漢 430060）

糖尿病黃斑水腫（DME）是較常見的視網(wǎng)膜病變，會(huì)造成視力下降甚至視力喪失，主要臨床表現(xiàn)為視力減退或視物變形，可伴有相對(duì)或絕對(duì)性中心暗點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的視力[1]。目前，臨床治療DME的方法有降糖、降壓、調(diào)脂、視網(wǎng)膜激光光凝、玻璃體切割術(shù)及玻璃體腔注射藥物治療，激光光凝治療為目前公認(rèn)最有效的方法[2]。本研究中觀察了采用曲安奈德聯(lián)合改良格柵樣光凝治療DME的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)臨床確診；經(jīng)熒光素眼底血管造影（FFA）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等檢查確診為DME；單眼發(fā)病，屈光間質(zhì)透明；房角開放，眼壓正常，虹膜無新生血管；無青光眼或其他視網(wǎng)膜疾病；治療過程中血糖、血壓控制穩(wěn)定；黃斑區(qū)未接受過光凝治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合相關(guān)檢查；合并黃斑出血、黃斑裂孔等黃斑病變；近期接受過視網(wǎng)膜或其他眼內(nèi)手術(shù)；合并白內(nèi)障、青光眼或高眼壓癥；合并葡萄膜炎、眼內(nèi)腫瘤等疾病所致黃斑水腫；近1個(gè)月內(nèi)服用過影響本研究結(jié)果的藥物；依從性差；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015年11月至2017年11月收治的DME患者108例（108眼），按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各54例（54眼）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=54）

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均行屈光間質(zhì)、眼底、視力、眼壓、FFA及OCT等檢查。對(duì)照組術(shù)前用1%復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，采用氪黃激光治療機(jī)行改良格柵樣光凝治療。對(duì)黃斑區(qū)直接行光凝治療，光斑直徑100 μm，曝光0.05～0.10s，產(chǎn)生Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)激光光凝斑；格柵樣光凝治療，在距黃斑凹500 μm處上、下和顳側(cè)標(biāo)記3個(gè)光凝點(diǎn)，避免傷及乳頭黃斑束，采用C型柵樣光凝，光斑直徑 100 μm，光斑間距 100 μm，曝光 0.15 s，強(qiáng)度Ⅱ級(jí)激光光凝斑，術(shù)后7 d常規(guī)雙氯芬酸鈉滴眼液點(diǎn)眼。

觀察組術(shù)前3 d用抗生素滴眼液點(diǎn)眼，用鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)眼行表面麻醉，常規(guī)沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊，放置開瞼器，用4號(hào)半注射針頭于術(shù)眼顳上方距角鞏緣后4.0 mm處進(jìn)針，確認(rèn)進(jìn)入玻璃體腔后，輕緩?fù)谱⑶材蔚伦⑸湟海ɡッ鞣e大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021604，規(guī)格為每支 1 mL ∶40 mg）0.025 mL，注射完畢后用棉簽壓迫針孔3 min，結(jié)膜囊內(nèi)涂抹左氧氟沙星凝膠，包扎術(shù)眼。術(shù)后3 d再行改良格柵樣光凝治療，方法同對(duì)照組。兩組均術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

眼壓：采用AT555型非接觸眼壓計(jì)（美國Reichert公司）測(cè)量術(shù)前和術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月的眼壓，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。

BCVA改善情況：采用ETDRS視力表記錄術(shù)前和術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月的BCVA。視力增加5個(gè)字母以上為改善；視力減少5個(gè)字母以上為下降；視力增加和減少的字母數(shù)在5個(gè)及5個(gè)以內(nèi)為穩(wěn)定。

黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（CMT）：使用3D頻域OCT儀器自帶的分析軟件（CMT體積分析）測(cè)量術(shù)前和術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月的CMT。

FFA：采用新型FFA系統(tǒng)檢查，將3 mL 20%熒光素鈉經(jīng)肘前靜脈快速注入，拍攝眼底圖像，觀察黃斑水腫情況，若黃斑區(qū)熒光素鈉滲漏基本消失即DME明顯消退為有效，若滲漏未完全消失、較治療前縮小20%以上為好轉(zhuǎn)，若滲漏面積縮小≤20%或擴(kuò)大為無效[4]。

并發(fā)癥：記錄患者隨訪期間注射部位出血、高眼壓、白內(nèi)障、感染性眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，若有差異，則采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率表示，等級(jí)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的等級(jí)資料比較，先采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，若有差異，再采用Nemenyi檢驗(yàn)進(jìn)行各時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，觀察組3例出現(xiàn)注射部位出血，經(jīng)止血化瘀治療后，均完全被吸收。兩組均未出現(xiàn)球后出血、白內(nèi)障、感染性眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

表2 兩組患者術(shù)后BCVA改善情況比較[例（%），n=54]

3 討論

DME是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力減退的主要原因[5]。DME的治療目的在于減輕水腫、改善視力，首選激光光凝治療，格柵樣光凝治療療效確切[6]。格柵樣光凝治療是通過破壞光感受器，消除高耗氧細(xì)胞，重建血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，增加視網(wǎng)膜內(nèi)氧供，減緩視網(wǎng)膜血流，減少視網(wǎng)膜血管滲漏，減輕或消除黃斑水腫，從而達(dá)到減緩視力下降的目的[7]。

表3 兩組患者不同時(shí)間眼壓及CMT比較（± s，，n=54）

表3 兩組患者不同時(shí)間眼壓及CMT比較（± s，，n=54）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后2周比較，#P＜0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較，□P＜0.05。

CMT（μm）組別眼壓（mmHg）P值術(shù)后2周14.96±3.58*15.52±3.69*0.800 0.425 F值P值術(shù)后1個(gè)月15.10±3.59*#15.18±3.61*#0.115 0.908 0.453 0.412術(shù)后3個(gè)月15.36 ±3.65*#□15.58 ±3.70*#□0.226 0.822觀察組對(duì)照組0.879 0.961 F值28.122 38.617＜0.001＜0.001 t值P值術(shù)前14.57±3.44 15.03±3.62 0.677 0.500術(shù)前544.73±159.16 531.86±155.02 0.426 0.671術(shù)后2周392.19±126.34*450.78±128.95*2.385 0.019術(shù)后1個(gè)月322.18±100.75*#378.35±118.23*#2.657 0.009術(shù)后3個(gè)月281.76±86.29*#□320.47±98.11*#□2.177 0.032

表4 兩組患者術(shù)后1個(gè)月FFA結(jié)果比較[例（%），n=54]

FFA檢查是常用的DME定性檢查方法，OCT圖像能獲得不同組織的定量數(shù)據(jù)，能準(zhǔn)確測(cè)量CMT，術(shù)后可通過觀察CMT的變化來判斷預(yù)后[8]。本研究結(jié)果顯示，改良格柵樣光凝是安全有效的方法。但在改良激光治療過程中應(yīng)根據(jù)患者屈光間質(zhì)透明度和眼底色素情況，調(diào)整激光功率，以避免高能量造成的視力損傷[9]。雖然改良格柵樣光凝能在一定程度上減輕黃斑水腫，但也存在暫時(shí)性CMT增厚和視力下降風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果[10]。

曲安奈德為長效糖皮質(zhì)激素類藥物，廣泛應(yīng)用于DME的治療，具有較強(qiáng)抗炎、抗新生血管生成、抑制細(xì)胞增殖的作用，可明顯減輕黃斑水腫，提高視力，尤其對(duì)激光光凝治療無效的患者療效尤佳[11]。曲安奈德的半衰期為1.6 d，玻璃體腔注射后，其作用時(shí)間可達(dá)3周以上，且對(duì)眼內(nèi)組織無毒性，能與受體結(jié)合，阻斷花生四烯酸的生成途徑，減少前列腺素、白三烯等炎性因子的生成和釋放，降低毛細(xì)血管通透性，減少視網(wǎng)膜血管滲漏[12]；同時(shí)，其抗炎作用能阻滯巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及補(bǔ)體參與水腫炎性反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體酶，穩(wěn)定血-視網(wǎng)膜屏障[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1，3個(gè)月BCVA改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月的CMT均顯著低于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月，較對(duì)照組黃斑水腫改善更明顯。提示加用玻璃體腔注射曲安奈德能有效提高改良格柵樣光凝治療DME的效果，且術(shù)后僅有3例出現(xiàn)注射部位出血，經(jīng)止血化瘀治療后，均完全被吸收，無嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性較高。

綜上所述，曲安奈德聯(lián)合改良格柵樣光凝治療DME療效顯著，能減輕黃斑水腫癥狀，改善視力，且并發(fā)癥較少。