不同體位下PFNA治療老年煤礦工人股骨粗隆間骨折的療效分析*

銀曉永 王浩軍 席樹強 劉曉寧 孔德明 張磊 肖繼龍 陳星光

股骨粗隆間骨折是老年人多發的骨質疏松性骨折。PFNA因其具有抗旋轉及良好的穩定支撐等特點，是目前治療不穩定性和骨質疏松性股骨粗隆間骨折的良好內固定方式[1]。老年煤礦工人因其長期受到粉塵等污染，塵肺的發病率較高，全身麻醉及長期臥床導致肺部并發癥增多。故治療上要求創傷小、手術時間短、出血少，并能早期進行功能鍛煉。因

此，如何合理選擇老年煤礦工人股骨粗隆間骨折的手術體位尤為關鍵。本研究通過回顧性分析2013 年9 月至2016 年12 月我院非牽引床側臥位與牽引床下仰臥位應用PFNA 手術治療的70 例老年煤礦工人Evans-JensenⅡ、Ⅲ型股骨粗隆間骨折患者，比較兩組患者的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共70 例老年患者，均系煤礦系統退休職工。根據術中采用體位的不同將患者分為側臥位組和仰臥位組。側臥位組36 例，男28 例，女8 例，年齡65 ～78 歲，平均（70.0±6.3）歲。按Evans-Jensen 分型，Ⅱa 型10 例，Ⅱb 型11 例，Ⅲ型15 例。仰臥位組34 例，男27 例，女7 例，年齡64 ～80 歲，平均（71.0±6.1）歲。按Evans-Jensen 分型，Ⅱa 型13 例，Ⅱb 型10 例，Ⅲ型11 例。患者在性別、年齡、骨折類型、受傷原因以及內科合并癥等方面組間差異無統計學意義（＞0.05）（見表1），具有可比性。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 手術方法

根據患者的一般情況采取全麻或硬膜外麻醉。

側臥位組：麻醉成功后，患者取健側臥位，身體完全垂直于手術床，健側屈髖屈膝位，以便術中C 型臂透視，患側下肢墊軟枕。由助手徒手牽引患肢，腋下由另一名助手對抗牽引。先中立位牽引，然后使患肢內旋復位，使得頸干角度恢復至130°～145°之間，C 型臂透視患髖關節正位即C型臂的球管連線與患者身體垂直，側位即C 型臂的球管連線與地面垂直并向頭側傾斜30°，便可清楚地顯示股骨頭和股骨頸。正側位透視證實復位良好。再用多條寬的綁腿帶將患肢固定于內旋位。消毒前標記股骨干軸線和大粗隆頂點。消毒鋪單后貼保護膜，取股骨大粗隆頂點上方5 ～7 cm 處縱行取一約2 cm 小切口，手術刀直接切開闊筋膜，用手指鈍性分離臀肌至觸及大粗隆頂點，在大粗隆頂部偏內側向股骨髓腔插入導針，C 型臂機透視證實導針在髓腔內，且側位在股骨髓腔中央。擴髓器沿導針方向擴髓，將PFNA 插入髓腔通道，注意僅用手力插入即可，避免錘擊造成的醫源性骨折。插入PFNA 過程中，由助手在臺下維持牽引并使患肢處于內旋位，防止因插入主釘過程中導致骨折斷端位置改變。C 型臂正位顯示髓針插入深度滿意后，打入導針，正位上導針應位于股骨頸中下1/3 處，距離股骨頭關節面下0.5 cm[2]，側位上導針應位于股骨頸正中央[3]。測量導針進入股骨頸的深度，錘擊置入螺旋刀片。然后鎖定螺旋刀片。通過瞄準器置入遠端鎖釘，最后擰緊尾帽。沖洗縫合。

仰臥位組：麻醉生效后，患者置于骨科牽引床上，固定好雙下肢，兩腿先在平行的狀態下牽引，然后健側外展位，以便于術中透視，患肢輕度內收內旋復位骨折斷端，使得頸干角度恢復至130°～145°之間，C 型臂機透視患側髖關節正側位，復位滿意后，消毒鋪單，于股骨大粗隆頂端上方5 ～7 cm 處縱行取一約4 cm 小切口，其余操作同側臥位組。

1.3 術后處理及評價指標

兩組患者術后48 h 內均給予抗生素預防感染，合并內科疾病患者根據術前內科會診意見積極治療內科疾病。術后6 h 即皮下注射低分子肝素，術后1 d 指導患者坐床邊、助行器輔助站立。術后1 周左右逐步部分負重，術后8 ～20周根據復查X 線情況決定是否完全負重。采用Harris 髖關節功能評分[4]對患者術后6 個月的髖關節功能進行評定。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統計學分析，其中符合正態分布的數據進行單因素方差分析，兩組間采用兩獨立樣本 檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組所有患者術中骨折復位和固定均良好。側臥位組的手術時間、術中出血量及切口長度（為3 處小切口的總長度）顯著少于仰臥位組（＜0.05）（見表2）。兩組治療后的術后并發癥、骨折愈合時間和術后6 個月的Harris 髖關節功能評分，組間差異不存在統計學意義（＞0.05）（見表3、表4）。

表2 兩組手術時間、術中出血量以及切口長度的比較

表3 兩組并發癥比較

表4 兩組術后6 個月的Harris 髖關節功能評分比較

3 討論

老年煤礦工人退休前大多數是井下作業，長期受粉塵等污染影響，塵肺患病率較高，肺部功能逐漸減退。一旦發生股骨粗隆間骨折，長期臥床導致的肺部炎癥加重，肺功能急劇下降，從而導致嚴重的后果。保守治療并發癥多，預后極差[5]。目前只要患者條件允許，盡快手術治療已成為廣大學者的共識。PFNA 因其良好的生物力學穩定性，適用于絕大多數的老年股骨粗隆間骨折患者。PFNA 的螺旋刀片在錘擊打入的過程中壓緊松質骨，增加了其抗旋轉的作用，減少骨量的丟失，對老年骨質疏松患者更為有利[6]。PFNA 獨特外翻6°設計使得操作更為簡便[7], 手術過程中不暴露骨折斷端，為骨折愈合提供良好的保障。目前已成為廣大學者普遍應用的一種內固定方式。

但是，側臥位非牽引床組相對于仰臥位牽引床組也存在著以下缺點：骨折復位及維持復位不如牽引床方便。需由助手徒手牽引患肢，腋下由另一名助手對抗牽引。一旦復位成功，用多條寬的綁腿帶將患肢固定于內旋位。側臥位手術雖然縮短了手術時間，但一定程度上增加了暴露時間。復位成功后用多條寬的綁腿帶固定患肢，每次透視時，術者及助手可站在鉛屏風后，減少X 線輻射。側臥位手術增加了透視難度，術中C 型臂透視患髖關節正位即C 型臂的球管連線與患者身體垂直，透視側位時C 型臂的球管連線與地面垂直并向頭側傾斜30°，雖可清楚地顯示股骨頭和股骨頸，但其并非為標準的髖關節側位。所以，患者出手術間前，一定要拍攝患髖關節標準正側位X 線片。

典型病例：患者，男，69 歲，煤礦退休職工，滑倒摔傷致左髖部疼痛活動受限3 h 入院。入院診斷為左股骨粗隆間骨折，Evans-Jensen 分型為Ⅱa 型。患者高血壓病史5 年，術前給予積極控制血壓。韓國Osteosys 骨密度儀檢測示：T 值為-2.6。在硬膜外麻醉下采用側臥位非牽引床下閉合復位PFNA內固定手術治療，手術時間76 min，術中出血150 mL，手術切口總長度為8.2 cm，術后1 d 指導患者坐床邊、助行器輔助站立。術后1 周左右助行器保護下逐步部分負重，術后12周復查X 線示：骨折線消失，骨折愈合，PFNA 位置良好?；颊咝g后6 個月的Harris 髖關節功能評分為92 分。手術前后影像學及患者資料見圖1。

圖1 A.術前髖關節正側位X線示左股骨粗隆間骨折，Evans-JensenⅡa 型；B.術后髖關節正側位X 線示骨折對位良好，PFNA 位置滿意；C.左股骨粗隆間術后12 周正側位X線示骨折線消失，PFNA位置良好；D.左股骨粗隆間骨折患者術后6 個月后恢復情況

筆者采用側臥位非牽引床下PFNA治療老年煤礦工人股骨粗隆間骨折手術操作的心得體會：患者側臥位時，健側一定要屈髖屈膝位，以便術中C 型臂透視能夠顯露股骨頭及股骨頸，避免健側股骨頭和股骨頸的干擾；患者側臥位時，C 型臂透視患髖關節正位即C 型臂的球管連線與患者身體垂直，側位即C 型臂的球管連線與地面垂直并向頭側傾斜30°，便可清楚地顯示股骨頭和股骨頸。②手術操作時，尤其是插入主釘過程中助手在手術臺下維持牽引并使患足處于內旋位，并用多條綁腿帶協助固定。③術中不必刻意強求解剖復位，因股骨粗隆部血供豐富，愈合率較高。避免過牽，必須恢復頸干角度，防止發生髖內翻及螺旋刀片切出的并發癥。

綜上所述，側臥位非牽引床下和仰臥位牽引床下應用PFNA 內固定治療老年煤礦工人Evans-JensenⅡ、Ⅲ型股骨粗隆間骨折均能取得良好的療效。但側臥位非牽引床具有更微創性，節省手術時間，簡便操作過程等優點，值得臨床上推廣應用。