經皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術治療腰椎間盤突出癥的療效對比

鄒凱 婁文杰 何精選 陳康

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的常見病因。近年來，腰椎間盤突出癥的發病率逐年升高，且呈現出年輕化趨勢。大部分腰椎間盤突出癥患者并無明顯癥狀，一般情況下，接受保守治療即可緩解癥狀，但是，部分患者病情相對嚴重，保守治療無效，需實施手術治療。其中，經皮椎間孔鏡手術與單純椎板開窗術是治療腰椎間盤突出癥的常用術式[1]。本文將探討比較經皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術治療腰椎間盤突出癥效果及對患者腰椎功能的影響，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年9 月至2017 年12 月期間在本院骨科收診的腰椎間盤突出癥患者共102 例作為本次研究對象，按照隨機數表法分為對照組和研究組，每組均有51 例。對照組：男27 例，女24 例；年齡27 ～56 歲，平均（39.41±5.81）歲；病程2 ～11 個月，平均（6.72±1.35）個月；其中31 例L4-5節段，20 例L5-S1節段。研究組：男29 例，女22 例；年齡25 ～58 歲，平均（40.12±5.24）歲；病程3 ～14 個月，平均（6.81±1.09）個月；其中32 例L4-5節段，19例L5-S1節段。比較兩組患者的一般資料，數據顯示，差異無統計學意義（0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比

1.2 手術方法

對照組：患者均予以全身麻醉處理，取俯臥位，常規消毒、鋪單。將病變椎間隙作為中心，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜等，應用電刀與骨剝進行分離，直到能夠清晰顯示關節突與椎板。對于病變間隙，應用椎板鉗予以椎板開窗處理，直到暴露對應的神經根與硬膜囊，牽開并保護硬膜與神經根，徹底處理椎間，清除髓核與纖維環。減壓完成后，放置引流管，縫合切口，完成手術。術后48 h 內，常規給予抗生素，預防感染，術后當日，床上進行功能鍛煉，術后3 d，在保護腰圍的情況下，下地鍛煉，術后7 d，視情況出院。

研究組：患者均予局部浸潤麻醉處理，取俯臥位，劃出脊柱正中線，用專門的椎間孔鏡定位器，基于G 型臂輔助下，準確確認病變間隙，綜合分析術前MRI 及X 線片等影像學檢查，確認穿刺點，明確穿刺角度與方向。根據臨床經驗，病變階段在L4-5椎間盤，采用側后方入路，正中線旁開11 ～14 cm 作為穿刺點，角度10°～30°；病變間隙在L5-S1椎間盤，尤其是伴有高位髂棘及腰5 橫突肥大的患者，采用椎板間入路，正中線旁開2.5 cm 作為穿刺點，角度20°～45°。麻醉滿意后，應用椎間孔鏡專用穿刺針進行穿刺。

穿刺成功后，借助G 型臂透視觀察，正位透視情況下，穿刺針針尖在上下椎弓根中心點連線上，側位透視情況下，針尖在病變椎體間隙后1/3 處，表示穿刺位置理想。透視滿意后，將穿刺針芯拔出，并插入造影針，注入適量亞甲藍注射液，予以椎間盤造影。完成造影后，將造影針拔出，置入導絲。應用尖刀，做一小切口，按照由小到大的順序，逐層插入到各個工作套管中，必要時，應用磨鉆處理椎間孔及關節突。導管放入后，再次透視，確保導管位于理想位置，與椎間孔鏡成像系統連接。借助藍色污染物質，尋找病變髓核組織，通過髓核鉗等器械，減壓處理神經根及硬膜囊，將壓迫神經組織的髓核組織取出。減壓后，慢慢取出工作導管，檢查無活動性出血后，縫合切口，并包扎。指導患者用力咳嗽，進行直腿抬高試驗，保障手術療效。術后，無需給予抗生素，術后當日，即可進行功能鍛煉，術后1 d，在保護腰圍的情況下，適當下地鍛煉，術后3 d 左右，視情況出院。

1.3 觀察指標

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組內比較行配對 檢驗，組間比較行獨立樣本 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組內與組間比較用檢驗，0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本組獲隨訪者102 例，隨訪率100%，隨訪時間3 ～12 個月,平均5 個月，具體臨床療效評價指標結果如下。

2.1 臨床療效

兩組患者優良率比較，研究組（92.1%）高于對照組（82.3%），差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者優良率比較（n，%）

2.2 手術情況

研究組手術時間及住院時間短于對照組，且術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 對比分析兩組患者的手術情況（ ）

2.3 VAS 評分及Lehmann 評分

兩組患者治療前后的VAS 評分及Lehmann 評分對比分析，經檢驗，研究組和對照組治療后的VAS 評分及Lehmann 評分比較，差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 對比分析兩組患者治療前后的VAS 評分及Lehmann 評分（ 分）

2.4 并發癥

表5 統計分析兩組患者的并發癥情況（n，%）

3 討論

單純椎板開窗術做腰椎后路縱向切口，術中需剝離椎旁肌肉，創傷大、出血量多，術后易造成硬膜外瘢痕組織與椎管內瘢痕粘連，影響手術療效[5]。同時，單純椎板開窗術需切除部分椎板與黃韌帶，給脊柱穩定結構造成破壞，降低其穩定性，造成腰椎不穩或者滑脫，加之腰部肌肉失神經支配后，可出現慢性疼痛。另外，單純椎板開窗術中，顯露硬膜囊與神經根的過程中，容易引起神經根周圍炎，損傷神經根[6]。目前，對于腰椎退變疾病的治療趨于微創化[7]，經皮椎間孔鏡手術屬于微創療法，基于局麻作用下，術中患者保持清醒狀態，降低腦脊液漏、神經根損傷的風險系數，且不會對脊柱后方穩定性產生破壞，也無需剝離椎旁肌，術后不會造成失神經支配，經由工作管道，直接深入至髓核突出位置，預防神經根周圍粘連[8]。本研究中采用經皮椎間孔鏡手術優良率為92.1%，與單純椎板開窗術的優良率82.3%相比，其差異具有統計學意義（＜0.05）。谷名宏[9]和韓康等[10]的研究結果也表明，經皮椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥，術后優良率明顯高于單純椎板開窗術。

兩組患者治療后的VAS 評分及Lehmann 評分的結果表明，經皮椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出恢復情況較好，疼痛程度較輕。可能的原因是椎間孔鏡可以處理頸胸腰椎所有節段，能處理幾乎所有類型椎間盤突出、椎間孔狹窄、椎管狹窄病例，年齡上無限制，使得術后復發概率很低，而且椎間孔鏡手術疤痕與開放手術相比，椎間孔鏡手術創口僅5 mm，僅需縫一針，美觀且術后恢復快。

盡管椎間孔鏡技術由于操作的空間范圍狹小，對于側隱窩處突出的髓核，有時不能做到徹底摘除，對神經根的減壓效果不如單純椎板開窗術，存在復發的風險，并且在一些特殊情況下，經安全三角穿刺可能發生困難，如椎間隙塌陷，出口神經根變異，L5-S1間隙因為高髂棘、橫突肥大、關節肥大等原因使安全三角變窄，進入時很容易損傷神經根，但本研究中椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥術后并發癥發生率僅為1.9%，低于單純椎板開窗術術后的并發癥發生率3.9%，這是由于近年來發展的鏡下磨鉆技術，使術中擴大骨道，椎間孔成形變得容易，同時降低了環鋸對神經根損傷的概率，進一步提高了手術效果，減少了并發癥的發生。此外，與開放手術相比，椎間孔鏡技術出血量較少，手術時間和術后住院時間較短，且其差異具有統計學意義，亦表明椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出的優勢所在。

在采用椎間孔鏡治療腰椎間盤突出的手術過程中，應注意以下方面：一是當穿刺針到達患者突出髓核時，應將顯影液注入患者椎間盤，再將造影劑注入，能有效改善患者椎間盤的疼痛感；二是當穿刺針退出至患者安全三角后，臨近患者椎間孔后，將局麻藥注入，對患者神經根管進行阻滯封閉。三是對存在神經根管狹窄者，需重點實施神經根管擴大成形術，通過切除黃韌帶，上關節突，并鑿除增生的椎體后壁，使神經根管減壓，將病灶去除。

綜上，經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥，療效顯著，創傷小，術后恢復快，安全可靠，但仍有其局限性。