高海拔地區高齡患者全膝關節置換術后失血量評估和干預措施

山發榮 湯波 李長福 李洪飛 李二虎*

全膝關節置換術（total knee arthroplasty, TKA）是目前治療保守治療無效的重度膝關節骨關節炎、類風濕性膝關節炎等的有效手段[1]。由于術中軟組織剝離多，骨切除面積大，常伴有大量失血[2]。自2000 年，Sehat 等[3]將“隱性失血”這一概念引入研究者視野后，人們發現TKA 術后失血并非只有肉眼所見的術后失血、負壓球引流血和敷料滲血等，還有與之對等的“隱性失血”存在。換言之，實際失血量或許達到了肉眼所見的2 倍之多。后續不少研究對此均有證實[4-5]。但是，針對高海拔地區人群術后失血情況的報道較少，高海拔地區由于高寒缺氧，其原住居民血管彈性相對較差，多存在一定程度的高原紅細胞增多癥，而TKA 人群主要是中老年人，自身對失血的代償能力更差，這一特殊地區人群的術后失血情況、干預時機及措施理應具體對待區分。為此，筆者回顧性分析了我院2017 年5 月至2018 年5 月收治的62 例TKA 術后患者的失血及治療情況，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2017 年5 月至2018 年5 月在我院行初次單側全膝關節置換術的62 例60 歲以上患者。納入標準：初次全膝關節置換患者；既往無凝血系統疾病、置換前凝血功能正常、病歷數據資料完整；24 h 補液總量≤2 000 mL 即可維持正常血壓的病例。排除標準：翻修手術、病歷數據資料不完整；置換前存在可能危及生命的內科并發癥者；置換后發生廣泛性皮下出血者。此外，對于術后輸血的病例也未納入本次研究中。

最終納入病例中，男36 例，女26 例，原始疾病有膝關節骨關節炎54 例，類風濕性膝關節炎8 例；伴隨疾病有高血壓30 例，2 型糖尿病18 例，冠心病5 例（見表1），術式均為人工膝關節表面置換術，術前常規停用抗凝藥和非甾體解熱鎮痛藥，術中常規使用止血帶，未行自體血回輸（使用止血帶下出血基本可忽略），術前半小時1.0 g 氨甲環酸靜脈滴注，關節腔關閉后關節腔內注射1.0 g 氨甲環酸并夾閉引流管3 h，術后12 h 皮下注射低分子肝素鈣，并由康復師指導進行膝關節周圍肌肉相關功能鍛煉，結合下肢靜脈泵等物理鍛煉以預防靜脈血栓形成。使用的人工膝關節假體均為Biomet。

表1 納入病例的基本資料

1.2 觀察指標

1.2.1 客觀指標

觀察納入病例的術前及術后1 d、3 d、7 d 的紅細胞壓積、血紅蛋白水平、失血量及血氧飽和度、血壓等。目前國內外對人體失血量的計算通常采用普遍公認的Gross 方程[6]，即：失血總量=術前血容量（PBV）×（Hct 術前-Hct 術后），而PBV則可通過Nadler 等提供的方程[7]計算：PBV=k1×身高（m）3+k2×體重（kg）+k3（男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3）。

而失血總量直觀上又可由顯性失血和隱性失血構成，即“失血總量=顯性失血+隱性失血”。顯性失血指“術中失血+術后引流血+術后敷料外滲血”，術中失血其實包括了吸引器吸引的血量和敷料內滲血，前者可通過吸引器吸引量直接記錄下來，敷料內滲血可以通過敷料前后重量對比計算得出；術后引流血則常規在術后有記錄；術后敷料外滲血也可以通過敷料前后重量對比計算得出。這樣就可計算出每一位患者的術后隱性失血量。

1.2.2 主觀指標

通過病程記錄，筆者分析了患者的術后相關并發癥及處理措施，以及患者的不適主訴，主要包括術后精神狀態、心動過速、食欲減退、惡心、疲乏、頭暈頭痛等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。獨立樣本 檢驗用于統計學對比，其中＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后一般情況

62 例患者中，術后至出院期間均未出現感染乃至死亡等相關并發癥。1 例患者（女，78 歲）術后2 d 翻身后出現胸痛、呼吸困難等，血氧飽和度波動在70%，予以對癥治療后好轉。20 例患者術后存在明顯的患側小腿腫脹，血管彩超提示7 例存在下肢脛前/后/肌間靜脈血栓，予以4 100單位的低分子肝素鈣皮下注射Q12h，出院（術后約14 d）后繼續口服利伐沙班10 mg 至術后1 個月。18 例患者術后2 ～4 d 內訴及不同程度的精神狀態差、心動過速、食欲減退、惡心、疲乏、頭暈頭痛等。回顧病例資料發現其平均年齡為（70.7±6.6）歲，男7 例，女11 例，這些病例出現癥狀時的平均血紅蛋白水平為（93.3±9.7）g/L，失血總量為（1397.1±168.4）mL，在常規的膠體液補充下，對這些病例額外使用了生血寶、養血飲，以及我院中醫科配制的當歸補血湯劑，用藥2 ～5d 后這些癥狀均得到了明顯改善（見表2）。

表2 18 例術后訴及惡心、疲乏等癥狀患者在術前、術后的血紅蛋白及失血情況對比

2.2 術后失血量

62 例患者的術后1 d、3 d 及7 d 的顯性失血量為（511.5±73.6）mL，隱性失血量分別為（672.7±100.2）mL、（880.5±117.3）mL、（852.8±98.4）mL，總失血量分別為（1184.2±192.3）mL、（1392.0±155.7）mL、（1364.3±173.4）mL。以≥70 歲行年齡分組，＜70 歲區組中，其平均年齡（65.6±3.7）歲，術后1 d、3 d 及7 d 的顯性失血量為（524.7±81.0）mL，隱性失血量分別為（657.1±98.4）mL、（873.7±77.9）mL、（912.7±112.4）mL，總失血量分別為（1 181.8±192.3）mL、（1 398.4±148.1）mL、（1 437.4±173.6）mL。≥70 歲區組中，其平均年齡（74.1±7.5）歲，術后1 d、3 d 及7 d 的顯性失血量為（492.9±92.4）mL，隱性失血量分別為（681.3±110.6）mL、（784.6±106.3）mL、（805.1±92.6）mL，總失血量分別為（1 174.2±167.4）mL、（1 277.5±172.6）mL、（1 298.0±141.9）mL，且＜70 歲區組與≥70 歲區組間各時間點失血量差異均無統計學意義（＞0.05）（見表3）。

表3 62 例患者術后不同時間點的失血量

3 討論

膝關節置換術已成為膝關節終末疾病常用的治療手段。手術技術的成熟及術中止血帶的使用使術中顯性失血明顯減少，但術后1 周內常發現血紅蛋白明顯下降[8]，西寧市位于青藏高原，平均海拔2 261 m，高海拔地區高寒、缺氧，居住人群血管情況差，紅細胞代償性增多，這些病例在行TKA術后是否有著更高或更低的失血量呢?筆者開展的這一回顧性研究納入的62 例患者中在TKA 術后1 d、3 d、7 d 的總失血量分別為（1 184.2±192.3）mL、（1 392.0±155.7）mL 及（1 364.3±173.4）mL。Sehat 等[3]對63 例TKA 術后實際失血進行評估后，他們發現平均失血總量約為1 474 mL，而實際引流血僅為739 mL，約一半的失血是“隱性”的。陳良龍等[9]亦對TKA 術后患者的失血進行了評估，發現＜70歲患者TKA 術后總失血量平均為1 386 mL，而≥70 歲患者術后總失血量平均為1 380 mL。不難看出，筆者的研究結果與國內外所報道的TKA 術后失血量并無顯著差別。而在短短一兩天內多達約1 400 mL 的失血量無疑會帶來血流動力學的不穩定，不積極地進行血容量的補充將很難使患者平穩地渡過圍手術期。

值得注意的是，本次研究的病例術后失血量雖與其他報道無明顯差別，但可觀察到在術后7 d 時失血量反而有所減少，且血紅蛋白水平還較術后3 d 時有所改善（99.2±13.5 mL vs 102.7±11.9 mL），筆者將其歸因于術后1 d 就開始口服的中藥補氣血方劑。方宜宥等[10]納入了60 例關節置換病例，治療組30 例病例加用十全大補湯，術后10 d 發現治療組的血紅蛋白水平顯著高于對照組，結論認為十全大補湯可以達到氣血雙補的作用，糾正隱性失血和改善貧血,提高血液中血紅蛋白的含量，臨床上應當進一步推廣應用。程金生等[11]也評估了加味當歸補血湯預防人工全膝關節置換術后失血性貧血的價值，同樣發現人工全膝關節置換術后聯用加味當歸補血湯有助于改善貧血指標。通過術后患者主觀感覺的評估，發現有18 例患者從術后2～4 d 訴及不同程度的精神狀態差、頭暈疲乏、惡心等癥狀，常規檢查并不提示存在心腦臟器或消化系統相關疾病，而平均血紅蛋白水平為（93.3±9.7）g/L，失血總量為（1 397.1±168.4）mL，筆者認為出現這些癥狀的原因還是應當歸因于失血量偏多，對這些病例除了補充血容量外，還加大了營養支持，準時服用中藥方劑，在服藥2～3 d 后均得到明顯改善，這也提示對于高海拔地區人群，術后補血等對癥處理不能僅依據血紅蛋白水平這一數據，但由于輸血指征多控制在80 g/L，平原地區人群根據這一血紅蛋白水平進行輸血把控一般恢復尚可，但高海拔地區人群本身血紅蛋白水平偏高，此次研究人群的平均血紅蛋白水平就達到了（142.1±18.2）g/L，一旦血紅蛋白水平降至80 g/L，根據目前血紅蛋白下降水平與總體失血量的大致關系，其總體失血量可能高達2 000 mL，高齡患者可能很難適應這一血流動力學變化，難以平穩渡過圍手術期。結合本次研究結果，一旦血紅蛋白波動在90 g/L 時，就應該積極地予以血容量補充、促進造血等治療，由于臨床上目前輸血指征的嚴格把控，這時候術后一系列的中藥補血方劑應可發揮重要作用，其臨床療效和安全性也已經得到廣泛證實，值得大力推廣。

此外，以70 歲行年齡區組劃分后，筆者發現＜70 歲區組與≥70 歲區組間各時間點總失血量、隱性失血量及顯性失血量差異均無統計學意義（＞0.05）。目前研究提示，隱性失血可能有以下幾個重要機制：TKA 術后含量較高的自由脂肪酸微粒能激活中性粒細胞活化，繼而引起紅細胞和血紅蛋白的膜發生過氧化損傷，引起紅細胞滲透脆性增加，最后引起了溶血[12]；關節腔內大量積血[13]；術后常規使用抗凝藥物；老化血管在受到交感神經刺激后組織纖維蛋白溶酶原（tissue plasminogen activator，t-PA）釋放量增加、活性明顯增強，引起局部纖溶活性增強，所以老年患者術后隱性失血量多[14]；止血帶的充氣放氣所帶來的缺血-灌注會使創傷組織更明顯地出血[15-16]。但筆者研究中的術后失血量與國內外所報道的結果并無明顯差別，且各年齡區組并無失血量的顯著差別，其原因可能在于術前術中均使用了1.0 g 的氨甲環酸，大量研究已經報道了氨甲環酸對降低TKA 術后失血的顯著效果[17-20]，同時我們在術后除了常規的膠體液補充外，與中醫科合作為TKA 患者配備了中藥補氣血方劑，一日三劑，從術后1 d 就開始服用，這在很大程度上降低了術后失血量。當然，作為一項回顧性研究，樣本量相對較少，這一研究結果尚需謹慎對待。

作為一項立足于高海拔地區這一獨特人群的研究，本結果為本地區膝關節置換手術圍手術期的血容量管理提供了初步結果，一定程度上肯定了術后即刻、有效地進行血容量管理、中藥方劑補血的重要性。當然，作為一項回顧性研究，由于研究設計本身的一些局限性，加之納入樣本的數量有限，這一研究結果尚需多中心的、前瞻性的、大樣本對照研究予以證實。

高海拔地區高齡患者全膝關節置換術后總失血量與平原地區相比并無明顯差異，但高海拔地區人群由于術前多存在一定程度的高原紅細胞增多癥，術后不能單純依據血紅蛋白含量來對失血進行針對性治療，術后常規使用中藥補氣血方對于改善術后失血及失血相關臨床癥狀具有重要的臨床價值。