脊柱內固定術后早期切口深部感染的診治探討

蘇新磊 李愛霞 張桂蓮 楊忠奎 趙曰景 劉毅 陳實 袁曙光

據文獻報道，脊柱術后手術部位感染（surgical site infection，SSI）發生率為0.7%～16%[1]。由于脊柱手術部位深在，常波及硬脊膜、腦脊液及椎間隙，且傷口內常有內固定物，一旦感染，尤其是深部感染，后果嚴重，SSI 延長了患者的住院時間，增加了患者的痛苦及經濟負擔，影響患者的預后，也是醫療糾紛的隱患。為探討脊柱內固定術后早期切口深部感染的早期診斷及有效治療方法，總結本院2013年3 月至2018 年1 月期間10 例脊柱內固定術后早期切口深部感染患者資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共10 例，男4 例，女6 例，年齡20 ～66 歲，平均（49.6±12.8）歲，頸椎腫瘤1 例、腰椎管狹窄癥3 例、腰椎間盤突出癥2 例、腰椎滑脫癥3 例、胸腰椎骨折1 例。所有患者均行內固定并同時植骨，以達到骨性融合。手術涉及單節段2 例、兩節段5 例、三節段3 例。所有SSI 患者均發生在術后30 d 以內，其中發生在術后7 d 內3 例，發生在術后7 ～10 d 內5 例，發生在術后10 ～30 d 內2 例。本組10 例患者中，均行傷口分泌物細菌培養加藥敏檢查，其中7 例培養陽性。

1.2 治療方法

1.2.1 抗生素治療

一旦發現SSI，立即給予給予二代頭孢類抗生素，如出現腦膜刺激征考慮合并化膿性腦膜炎時則選用可以透過血腦屏障的三代頭孢類抗生素（頭孢曲松鈉），同時取傷口分泌物行細菌培養加藥敏檢查，根據藥敏試驗結果調整選用敏感抗生素。直至CRP 下降至正常后1 周，繼續口服抗生素6 ～8周。治療過程根據血常規、ESR、CRP 動態變化及藥敏結果及時調整敏感抗生素。

1.2.2 清創引流術

自原手術切口處切開，逐層顯露，首先清除淺層感染病灶，再逐層深入，清除感染病灶及壞死組織，每層均采用雙氧水、1∶1 碘伏、沖洗鹽水反復沖洗至清潔，術中徹底清除感染部位的膿液、感染壞死組織，附著于椎板、棘突、內固定物表面的膿苔、肉芽組織。如感染未波及椎管內和椎體、椎間隙者，不需進行更深部的清創。將植骨骨粒細心刮除，注意徹底清除感染失活組織，至創面出現新鮮滲血，植骨骨粒應盡量適當保留，以保證穩定的骨融合、避免為解決脊柱不穩定而進行二次手術。反復雙氧水及沖洗鹽水沖洗，1∶1 碘伏浸泡10 min，最后用大量沖洗鹽水沖洗至創面清潔后，術者及助手更換手套，更換器械，并加鋪無菌敷料。置沖洗管及引流管，其中沖洗管1 根，引流管2 根，分別置于切口2 側，傷口一期關閉。術后予以0.9%NS 500 mL+慶大霉素8 萬U，持續沖洗，一般在術后10 ～15 d 拔管，先拔除沖洗管，觀察引流管物明顯引流液后再拔除引流管。

1.2.3 負壓封閉引流（VSD）

對于感染嚴重的患者采取VSD 治療。根據創面情況修剪VSD 材料，使其覆蓋整個創面，安裝VSD 裝置，預留沖洗管1 根，引流管2 根。注意避免將VSD 材料緊貼硬脊膜，以免硬脊膜被吸破而引起腦脊液漏，外貼生物性半透膜，引流管接負壓引流，注意保持密封，引流通暢，術后持續給予生理鹽水500 mL+慶大霉素8 萬U 沖洗，同時給予敏感抗生素治療。術后7 d 左右根據傷口情況拆除VSD，若傷口新鮮肉芽組織生長良好且炎性指標恢復正常，則可二期縫合，若傷口處肉芽組織欠新鮮且仍有炎性分泌物時，需要多次清創及VSD 引流，直至新鮮肉芽組織生長良好及炎性指標恢復正常，而后再行二期縫合。

清創后一期縫合還是二期縫合指征為：若創面肉芽組織生長良好，內固定物大部或全部由肉芽組織覆蓋，無明顯膿性滲出或壞死組織，予清創后一期縫合；若創面肉芽生長欠佳，仍有較多膿性分泌物，則予清創后更換VSD 裝置，肉芽生長良好后二期閉合術口修復創面。停用抗生素及拔管的時機為：腰背部疼痛明顯緩解或消失；體溫恢復正常；血常規提示白細胞計數和中性粒細胞比例在正常范圍；紅細胞沉降率、CRP 正常或下降50%以上，并呈持續下降趨勢；引流液清亮、沖洗液連續3 次，細菌培養呈陰性。

1.3 術后處理

術后繼續抗生素治療，加強營養支持治療，并注意糾正貧血及低蛋白血癥，糾正全身營養狀況，提高患者機體免疫力。術后每3 ～5 d 監測血常規、ESR 及CRP。清創次數取決于創面的恢復情況及術后炎性指標的監測情況，若傷口新鮮肉芽組織生長良好且炎性指標恢復正常，則可二期縫合，若傷口處肉芽組織欠新鮮且仍有炎性分泌物時，需要多次清創，直至新鮮肉芽組織生長良好及炎性指標恢復正常，而后再行二期縫合。靜脈輸注抗生素時限一般為CRP 下降正常后1 周，出院后繼續口服抗生素6 ～8 周，囑患者每周定期到門診復查。

2 結果

本組10 例患者中，患者的一般情況見表1，患者感染相關因素見表2。其中1 例經抗生素及傷口換藥治愈，3 例采用清創后置管沖洗、6 例患者分別應用VSD 引流1 ～5次，3 例經1 次VSD 引流后創面新鮮，炎性指標CRP 正常，感染控制，即進行二期縫合；2 例行2 次VSD 引流后縫合傷口；1 例行5 次VSD 引流后直至創面新鮮，炎性指標CRP 正常，而后再行二期縫合。經上述治療后，患者發熱癥狀好轉，原傷口感染癥狀明顯改善，實驗室檢查WBC、ESR、CRP 逐漸下降至正常，10 例患者均在清創術后2 ～8 周感染得到有效控制，出院時傷口均一期愈合，未取出內固定物。經6 ～24 個月隨訪觀察，10 例患者傷口均愈合良好，未見復發病例，未出現內固定失效（如松動、斷裂）現象。典型感染病例見圖1。

表1 10 例感染患者的一般情況

（續表）

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表2 10 例感染患者感染相關因素

典型病例：患者，男，45 歲，L3 椎體爆裂性骨折術后，骨折形態及高度恢復，椎弓根釘棒系統固定穩妥（見圖1）。

圖1 A.L3 椎體爆裂性骨折術后正位片示L3 椎體形態及高度恢復，椎弓根釘棒系統固定穩妥；B.L3 椎體爆裂性骨折術后側位片示L3 椎體形態及高度恢復，椎弓根釘棒系統固定穩妥；C.該患者術后20d 并發切口感染；D.感染病灶清除術中見膿性液體，深達椎旁骨質;E.清創術后VSD 引流；F.拆除VSD 后創面新鮮肉芽生長;G.敞開引流換藥1 周后肉芽組織生長良好后二期縫合；H.縫合2 周后拆線，切口順利愈合經隨訪感染未復發

3 討論

3.1 脊柱內固定術后早期SSI 的診斷

脊柱內固定術后感染多發生于糖尿病、自身免疫病、免疫抑制以及肥胖患者，對易感患者尤其應加以關注。SSI 典型的癥狀包括傷口紅腫、疼痛、皮溫升高、膿性滲出，也可能出現傷口局部有臭味或發熱。脊柱內固定術后SSI 的診斷金標準[2]是陽性細菌培養結果，但目前培養陽性率不高，在臨床高度懷疑脊柱術后SSI 患者中，培養陽性率僅為65%[3]。本組10 例患者中，只有7 例培養結果為陽性，也支持這一結論。脊柱內固定術后SSI 常見的表現為滲出、發熱及傷口深壓痛，通常不典型，臨床醫師應提高警惕，及早識別。

脊柱內固定術后SSI 的早期診斷至關重要，早期診斷可以早期應用敏感抗生素治療，且細菌尚未在內固定物表面形成穩定的生物膜，并容易通過早期清創等措施去除，從而避免了內固定物取出后帶來的很多問題[4]，如脊柱不穩、假關節形成等。ESR 是常用的炎性指標，高峰時間一般在術后4 ～7 d，大約在術后4 周恢復正常，但由于影響因素眾多，故特異性差。相對于ESR，CRP 是高敏感性的炎性指標，96.8%的患者CRP 在術后2 ～6 h 升高，高峰時間一般為術后2 ～3 d，開始下降時間一般從術后4 d 開始，在術后7 d 降至正常，若監測其動態變化，呈“雙峰曲線”者，應高度懷疑脊柱內固定術后SSI[5]。基于正常血腫與膿腫的術后影像不易區分，在脊柱內固定術后SSI 的早期診斷中，影像學的作用有限。術后早期動態監測各項炎癥指標，尤其是監測CRP 動態變化，可有效判斷術后早期SSI 的存在，特別是對于那些病程早期不存在明顯發熱或局部傷口感染體征的患者據此盡早進行抗生素治療，這可能是有效減少二期感染傷口清創，以及預防遲發性SSI 的有效措施[6]。本組10 例患者感染后CRP 均先升高，后下降，呈典型的“雙峰曲線”。脊柱內固定術后感染早期診斷至關重要，根據表2 所列本組病例特點，筆者認為肥胖、高齡、免疫抑制及糖尿病患者，為術后感染高危人群，應重點關注。術后加強換藥，密切觀察傷口是否有滲出及滲出物性狀，及早行傷口分泌物細菌學檢查，注意切口周圍是否有深部壓痛，同時術后動態監測CRP，若術后4 ～7 d 或7 d 以后患者出現不明原因的發熱、CRP 水平不下降反而繼續升高，在排除其他合并感染后，應考慮脊柱術后早期深部感染[7]。

3.2 脊柱內固定術后早期SSI 的病原學

研究表明，隨著第三代、四代頭孢類抗生素的應用，革蘭陰性菌出現下降趨勢，但是革蘭陽性菌又逐漸出現上升趨勢[8]。本研究與目前的報道一致，本組10 例患者中，7 例培養陽性，病原微生物為：表皮葡萄球菌2 例，其中1 例耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）檢測陽性，1 例MRSA 檢測陰性；金黃色葡萄球菌3 例，MRSA 檢測均陽性；大腸埃希氏桿菌2 例。本組10 例患者中7 例陽性傷口細菌培養及藥敏結果顯示，革蘭陰性菌感染相對較少，但仍然存在耐藥性。葡萄球菌耐藥情況較為明顯，對青霉素及第一代頭孢類藥物大多是耐藥的，原因是葡萄球菌可產生青霉素結合蛋白及2-內酰氨酸[9]。但均對萬古霉素敏感。給脊柱外科醫師的啟示是，如果經細菌培養能確定引起脊柱外科手術切口感染的致病菌是金黃色葡萄球菌,則在手術時，應用第一代頭孢菌素能否起到預防感染的作用，值得臨床探討，是否還需應用萬古霉素預防感染，值得臨床醫師及醫務管理工作者的進一步研究。

值得深思的是，根據抗生素臨床應用指導原則，目前骨科手術預防性應用抗生素種類為第一代頭孢菌素，而感染傷口培養出來的致病菌大多對第一代頭孢菌素是耐藥的，預防性應用抗生素的方案對預防切口感染是否有效，值得商榷。筆者更應該重視手術部位感染的預防措施[10-11]。根據病例觀察，筆者發現感染病例多發生在糖尿病患者，手術時間長且術中發生腦脊液漏患者，以及術中應用止血材料的患者。因此，對于糖尿病患者，一定要請內分泌科應用胰島素將患者血糖調整達標后再行手術，術中盡量讓高年資脊柱外科醫師進行手術操作，并注意向微創化發展，減少手術創傷，避免損傷硬膜以致腦脊液漏。術中止血盡量不要應用止血材料，尤其縫合前不要直接將止血材料放置在傷口深部止血，若創面滲血多，一定要應用止血材料時，止血材料放置在創面止血后，務必將殘余止血材料移除，同時應用大量生理鹽水沖洗干凈。

3.3 脊柱內固定術后早期SSI 的治療

目前脊柱內固定術后早期SSI的主要治療方法包括應用抗生素、徹底清創、置管沖洗、VSD 引流[12]。抗生素是治療脊柱術后SSI 的基礎。據文獻報道，對于脊柱手術切口淺層感染，72.9%的患者可通過保守治療治愈；而對于切口深部感染，89.3%的患者需要一次或多次清創治療[13]。本組10例患者平均清創1.5 次，1 例患者接受了5 次清創，住院時間最長達56 d，增加了患者的經濟負擔及機體的疼痛。毋庸置疑，一旦發生深部感染，處理困難，危害嚴重。另有研究報道，部分脊柱術后SSI 患者，若能早期診斷并立即應用萬古霉素或替考拉寧治療，可以通過保守治療而無需清創處理而治愈[14-15]。本組1 例頸椎腫瘤患者，術后腦脊液漏并發早期深部SSI，因早期及時診斷，未行清創治療，根據藥敏結果選用敏感抗生素萬古霉素治療后治愈，內固定物也得以完整保留，與相關文獻報道一致。但是，對于創口紅腫、疼痛進行性加重以及持續滲液的深部感染的患者，外科清創是非常必要的。在清創過程中強調清創徹底，同時應徹底清除內固定物表面細菌所形成的假膜。既往文獻強調采用取出內固定物治療脊柱術后SSI，但內固定物取出后會帶來很多問題，諸如脊柱不穩、假關節形成等問題，增加了醫療糾紛[16]。因此，近年來研究[17]保留內固定治療脊柱內固定術后SSI。得益于鈦合金材料的廣泛應用[18-19]，而在臨床應用中，可根據患者傷口情況選擇置管沖洗或VSD 引流。一旦懷疑切口深部感染，應盡早應用抗生素治療，同時動態監測CRP、ESR及切口滲液情況，若無明顯療效，應盡快清創。筆者的經驗是，清創務必徹底，必須徹底清除感染壞死組織，適度保留植骨顆粒。對病情反復患者，需要多次清創、引流才能治愈。基礎治療是加強營養支持治療，并注意糾正貧血及低蛋白血癥，糾正全身營養狀況，提高患者機體免疫力。盡量避免發生膿毒血癥及敗血癥的情況，一旦因診治延誤或者治療措施不到位而發展到膿毒血癥血癥及敗血癥，則臨床預后不佳，甚至有生命危險。本組研究病例中，經過上述綜合治療措施，感染均治愈，內固定物均得以保留。CRP 的動態變化是常用于判斷感染治療效的炎性指標，同時也是判斷停止沖洗、拔管及二期縫合時機的重要指標。根據本組病例資料，若停止沖洗或拔管后，炎性指標CRP 正常，則考慮感染控制良好，若再度升高，考慮感染仍未得到有效控制，通常需要需再次清創。若VSD 去除后創面新鮮，炎性指標CRP 正常，即可行二期縫合。根據本研究資料，對于脊柱術后早期SSI，若不伴糖尿病和腦脊液漏，上述三種方法皆可，合并糖尿病者主張使用VSD。合并腦脊液漏者，應列為使用VSD 的禁忌。

綜上所述，脊柱內固定術后早期SSI 通過積極的抗生素、徹底清創、置管沖洗、VSD 引流治療，絕大多數患者可獲滿意療效。但對于傷口暴露時間長的患者，可造成獲得性感染的發生[20]。脊柱內固定術后深部切口感染重點在于預防，充分的術前準備，穩定好基礎疾病，讓患者的機體整體處于相對穩定、良好的狀態，特別是合并多種危險因素的患者，更應該加強圍手術期管理，給予足夠的重視，并合理選用抗生素以預防感染[21]。術中要注意盡量減少手術創口的暴露面積，盡可能縮短手術時間，注意規范化的無菌操作[22]，從而盡量降低切口感染發生率。