血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64對(duì)老年燒傷感染患者病情及創(chuàng)面愈合程度評(píng)估的意義

劉璇 吳磊 (宜昌市第一人民醫(yī)院

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院)燒傷整形外科，江西 宜昌 443000)

皮膚是人體重要的免疫屏障，燒傷損傷了皮膚免疫屏障，容易并發(fā)感染。由于老年患者各系統(tǒng)功能降低，燒傷后皮膚修復(fù)的能力明顯降低，并發(fā)感染率明顯增高，可能會(huì)威脅患者的生命安全。燒傷合并感染的病情發(fā)展快，臨床癥狀不典型和多樣性，搶救嚴(yán)重?zé)齻腥净颊叩年P(guān)鍵是盡早準(zhǔn)確診斷及及時(shí)治療〔1，2〕。目前主要通過血液培養(yǎng)或從感染部位分離微生物來鑒別患者是否發(fā)生感染。但病原菌分離時(shí)間較長(zhǎng)，不能及時(shí)提供早期診斷的依據(jù)〔3，4〕。近年來研究發(fā)現(xiàn)，IL-6是介導(dǎo)免疫、炎癥等急性期反應(yīng)的重要因子，能誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生C反應(yīng)蛋白(CRP)，它參與燒傷病理生理過程的重要介質(zhì)之一〔5〕。血清中性粒細(xì)胞CD64由于具有較高的靈敏度和特異度而被臨床應(yīng)用于監(jiān)測(cè)細(xì)菌性感染的發(fā)生、發(fā)生過程〔6〕。燒傷可直接引起細(xì)胞因子的變化，導(dǎo)致各種病生和免疫改變，其中腫瘤壞死因子(TNF)-α的非常重要的〔7〕。本研究通過檢測(cè)燒傷患者的血清白細(xì)胞介素(IL)-6、TNF-α、CRP及CD64水平，探討其在老年燒傷感染患者病情的診斷及對(duì)創(chuàng)面愈合的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2016年5月于宜昌市第一人民醫(yī)院診治的老年燒傷感染患者50例設(shè)為感染組。根據(jù)感染程度分為膿毒癥組(n=27)和局部感染組(n=23)，膿毒癥組符合2011年華盛頓國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議中對(duì)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，即：①體溫>38℃或<36℃，連續(xù)3 d以上；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或動(dòng)脈二氧化碳分壓<32 mmHg；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚熟粒細(xì)胞>0.10。局部感染組診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：①有明確的感染癥狀，如局部紅腫痛，創(chuàng)面有膿性分泌物及異味等典型癥狀出現(xiàn)；②體溫36.0～38.0℃；③4.0×109/L≤白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤12.0×109/L；④2.0×109/L≤中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≤7.0×109/L，⑤創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性，而血培養(yǎng)陰性。根據(jù)創(chuàng)面愈合情況分為創(chuàng)面愈合良好組(n=20)和創(chuàng)面愈合不良組(n=30)，創(chuàng)面愈合良好組患者治療30 d后達(dá)到創(chuàng)面愈合的修復(fù)期，即為上皮再生和肉芽組織形成，且創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)3次均為陰性〔9〕。診斷后給予及時(shí)的抗感染、抗休克、創(chuàng)面換藥及手術(shù)治療等對(duì)癥治療。同期選取未發(fā)生感染的老年燒傷患者50例為對(duì)照組，診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫36.3～37.7℃；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)且上下波動(dòng)不大；③創(chuàng)面以滲出為主，未見明顯的感染癥狀和體征；④創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)均為陰性。所有患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合各組的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡均>60歲，均確診為燒傷患者；②患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)伴有肝、腎、腫瘤等嚴(yán)重性疾病者；②有其他影響觀察指標(biāo)的疾病等因素。感染組男29例，女21例，年齡62～76歲，平均(67.85±6.74)歲，燒傷面積(48.74±10.69)%，合并高血壓有4例，糖尿病3例，高血脂5例；對(duì)照組男31例，女19例，年齡61～78歲，平均(68.64±6.84)歲，燒傷面積(46.54±11.16)%，合并高血壓有5例，糖尿病4例，高血脂4例。本研究通過宜昌市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組患者合并基礎(chǔ)病、年齡、性別等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)老年燒傷患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腋下溫度>38.5℃，疑似血流感染者至少進(jìn)行連續(xù)3次血培養(yǎng)(按照原衛(wèi)生部頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程)，于期感染6 h內(nèi)抽取其及對(duì)照組同期早晨5 ml空腹靜脈血，且采用微生物檢測(cè)系統(tǒng)(Sartorius Stedim biotech，BR-Microbiology-0308)對(duì)所有患者創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定。①采用BACTEC9050全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(美國(guó)BD公司提供)培養(yǎng)血液細(xì)菌；采用ATB自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃提供)鑒定病原菌菌種；于無菌容器內(nèi)放入20 μl抗CD64抗體，搖勻后加入30 μl血，混勻室溫避光放置15 min，隨后加入2 ml溶血素，再室溫避光放置1 h，隨后應(yīng)用流式細(xì)胞儀(由美國(guó)Becton-Dickinson公司生產(chǎn))進(jìn)行測(cè)定，設(shè)定每個(gè)樣本的計(jì)數(shù)10 000個(gè)細(xì)胞。應(yīng)用美國(guó)Becton-Dickinson公司的Cellquest軟件對(duì)CD64數(shù)值進(jìn)行分析，范圍(MI)100～104，中性粒細(xì)胞感染指數(shù)為中性粒細(xì)胞CD64 MFI與淋巴細(xì)胞CD64平均熒光強(qiáng)度，用“%”表示陽性結(jié)果，參考范圍為6.7%～30.0%。取3 ml靜脈血以3 000 r/min離心10 min后取上層血清保存于-70℃冰箱內(nèi)待測(cè)，24 h檢測(cè)完畢。②采用的采用速率比濁法測(cè)定血清CRP，儀器為蛋白分析儀(美國(guó)BECKMAN ARRAY360)，參考值<8.2 mg/L。③取上清液5 μl，用去離子水進(jìn)行20倍稀釋，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)相關(guān)炎癥因子(IL-6、TNF-α)的水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析、受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平比較 感染組患者血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平比較

2.2兩組血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平比較 膿毒癥組血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平均顯著高于局部感染組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平比較 創(chuàng)面愈合良好組血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平均顯著低于創(chuàng)面愈合不良組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平比較

表3 兩組血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平比較

2.4血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平與創(chuàng)面愈合情況的相關(guān)性分析 血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平與預(yù)后情況呈負(fù)相關(guān)(r=-0.651、-0.584、-0.326、-0.847，P<0.05)。

2.5血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合情況的ROC曲線分析 血清IL-6的臨界值為480.63 pg/ml，其預(yù)測(cè)老年燒傷感染患者創(chuàng)面愈合情況的敏感度為85.00%(17/20)，特異度為80.00%(24/30)，準(zhǔn)確度為82.00%(41/50)；血清TNF-α的臨界值為274.15 pg/ml，其預(yù)測(cè)老年燒傷感染患者創(chuàng)面愈合情況的敏感度為70.00%(14/20)，特異度為76.67%(23/30)，準(zhǔn)確度為74.00%(37/50)；血清CRP臨界值為26.74 mg/L，其預(yù)測(cè)老年燒傷感染患者創(chuàng)面愈合情況的敏感度為50.00%(10/20)，特異度為53.33%(16/30)，準(zhǔn)確度為52.00%(26/50)；血清CD64的臨界值為35.26%，其預(yù)測(cè)老年燒傷感染患者創(chuàng)面愈合情況的敏感度為75.00%(15/20)，特異度為83.33%(25/30)，準(zhǔn)確度為80.00%(40/50)，見圖1。

圖1 血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合情況的ROC曲線分析

3 討 論

感染是燒傷患者最常見的并發(fā)癥之一〔1，10〕。燒傷后感染的臨床癥狀多樣性、不典型性和實(shí)驗(yàn)室檢查的低特異性，加上如今濫用抗生素而產(chǎn)生的耐藥性，造成極為困難地進(jìn)行燒傷的感染嚴(yán)重程度的早期診斷〔11，12〕。血細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)雖為感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但陽性率較低，病原菌分離時(shí)間較長(zhǎng)，易耽誤早期治療〔13〕。近年來許多研究〔6，13～15〕發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞表面CD64表達(dá)水平與燒傷感染密切相關(guān)。其屬于免疫球蛋白(Ig)，與IgG受體具有高親和力，表達(dá)水平能影響體液和細(xì)胞免疫。正常生理情況下，其表達(dá)水平降低，機(jī)體受到細(xì)菌侵襲后，刺激中性粒細(xì)胞表面CD64表達(dá)迅速增加，從而激活中性粒細(xì)胞的功能。研究表明，CD64對(duì)早期診斷細(xì)菌感染和感染的程度中具有較高的特異性〔14〕。本研究結(jié)果提示，CD64表達(dá)水平可作為診斷燒傷感染的敏感指標(biāo)，且根據(jù)其水平的高低能輔助判斷感染的嚴(yán)重程度及創(chuàng)面愈合預(yù)后，說明動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其改變對(duì)早期燒傷感染患者的診斷有一定的臨床價(jià)值。CRP是肝臟產(chǎn)生的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在感染后其水平能迅速增高，不受性別、年齡、機(jī)體免疫功能及抗生素等影響，已廣泛應(yīng)用于臨床早期鑒別細(xì)菌感染，且與炎癥反應(yīng)程度呈相關(guān)，經(jīng)過相關(guān)抗感染治療后，炎癥減退后其水平會(huì)迅速下降，而作為臨床判斷療效和停用抗菌藥物的參考指標(biāo)之一〔15〕。本研究說明血清CRP水平能輔助診斷燒傷感染，且其水平能輔助判斷感染的炎癥程度。而CRP水平與創(chuàng)面愈合的相關(guān)性及預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，可能與CRP缺乏特異度有關(guān)。IL-6是由多種非特異性免疫細(xì)胞產(chǎn)生在創(chuàng)傷修復(fù)過程中能夠發(fā)揮致炎和抗炎作用的一種重要介質(zhì)，能導(dǎo)致機(jī)體清除衰老或代謝產(chǎn)物的能力降低，同時(shí)能降低TNF-α等炎性因子的作用，起到抗炎的作用，其水平急劇增加是一種危險(xiǎn)信號(hào)，得到了廣泛的認(rèn)可〔16〕。本研究結(jié)果提示其表達(dá)的高低可作為診斷燒傷感染的敏感指標(biāo)，且能輔助判斷感染的嚴(yán)重程度及創(chuàng)面愈合的預(yù)后情況，對(duì)指導(dǎo)診斷、治療具有一定的臨床價(jià)值。

TNF-α為重要的促炎介質(zhì)，能促進(jìn)細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，激活相關(guān)中性粒細(xì)胞，使機(jī)體產(chǎn)生大量的活性氧，損傷各重要器官，導(dǎo)致器官功能衰竭。有研究顯示，其能反映機(jī)體的炎性反應(yīng)，是發(fā)生嚴(yán)重感染和病情預(yù)后不良的重要標(biāo)志〔17〕。本研究中發(fā)現(xiàn)，其水平能作為老年燒傷感染的敏感指標(biāo)，且能輔助判斷感染的程度，對(duì)創(chuàng)面愈合預(yù)后評(píng)估具有一定價(jià)值。