瑞芬太尼與丙泊酚復合麻醉用于鼻內鏡顱咽管瘤切除術的效果

姜虹宇 趙耀東 徐遠志 時飛

(1無錫第三人民醫院麻醉科，江蘇 無錫 214000；2上海交通大學附屬第一人民醫院神經外科)

顱咽管瘤是一種良性腫瘤，組織學是從胚胎期的殘余組織發生，主要位于鞍上，主要的治療方式為手術切除〔1〕。目前內鏡下經鼻蝶入路有其獨到的優勢而得到逐漸廣泛的應用〔1〕。經鼻內鏡下手術操作造成的創傷較傳統手術開顱術式較小，但也存在短暫鼻腔通道刺激等缺陷，這些可能會導致麻醉醫師按照需要來調整麻醉藥物延長手術時間，部分情況甚至需要進行控制性的降顱壓〔2〕。上述情況的出現使我們不能停留于一般深度開顱麻醉誘導，同時適當的調整為較合適的麻醉深度及鎮痛情形，來進一步配合手術。瑞芬太尼則是一種相對較新的麻醉劑，在臨床上得到較為廣泛的應用，為μ受體激動劑可以安全快速地進入麻醉狀態〔3，4〕。丙泊酚廣泛的運用于臨床，起效迅速，用于誘導麻醉及不同深度維持，另外也對神經系統有一定的保護作用〔3，5，6〕。本研究主要評估瑞芬太尼復合丙泊酚在鼻內鏡下顱咽管瘤的應用效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年1月至2017年12月收治的美國麻醉醫師協會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級顱咽管瘤患者30例，患者均行經鼻蝶神經內鏡顱咽管瘤切除術，其中男17例，女13例。計算機隨機分配為瑞芬太尼實驗組(T組)及對照組(C組)，各15例。兩組顱咽管瘤均未侵襲海綿竇及明顯突破鞍隔。對瑞芬太尼、芬太尼及丙泊酚過敏、臟器衰竭、冠心病及達到高血壓水平的患者需要排除在外。

1.2麻醉誘導方案 術前禁食、禁飲6～8 h。T組在麻醉前誘導15 min，微泵靜脈注射瑞芬太尼3 μg/(kg·10 min)，10 min后按照0.4 μg/(kg·10 min)維持至術手術結束。C組則按照芬太尼鎮靜要求間斷靜推，兩組麻醉誘導均靜脈注射丙泊酚，誘導劑量 2 mg/(kg·10 min)。呼氣末CO2分壓維持在25～35 mmHg。手術結束前1 h停止肌松藥。

1.3觀察指標 在入室后15 min(T0)、插管前時間點(T1)、插管后5 min(T2)、插管后10 min(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)檢測患者心率(HR)、血管收縮壓(SBP)和血管舒張壓(DBP)，并記錄兩組患者術中瑞芬太尼、芬太尼及丙泊酚的用量、整個手術時間和平均拔管時間，根據Fromme術野質量評分對術中30 min(T6)及60 min(T7)兩個時間點評分，觀察拔管時(T8)及拔管后1 h(T9)Seward 蘇醒評分(≥4分方可離開手術室或恢復室)。觀察術后常見的不良反應發生率。本次選出的病例主要為技術熟練醫師，盡量減少因操作不熟練導致的鼻黏膜及小動脈損傷造成的干擾。

1.4統計學方法 使用GraphPad Prism7.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組不同時間點SBP及DBP比較 T組T2、T3、T4和T5 SBP均顯著低于C組(P<0.05)，兩組T1、T0時間點SBP比較差異無統計學意義(P>0.05)。T組T3、T4和T5 DBP均顯著低于C組(P<0.05)，兩組T1、T0時間點DBP差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2各時間點兩組HR比較 兩組T1時間點HR均顯著低于T0時間點(P<0.05)。T組T2、T3、T4和T5時間點HR均顯著低于C組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點SBP、DBP及HR比較

與T組同一指標比較：1)P<0.05;與T0時間點比較：2)P<0.05；下表同

2.3兩組Fromme術野質量評分比較 T組T7時間點Fromme術野質量評分顯著低于C組(P<0.05)，兩組T6時間點評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4兩組Steward 蘇醒評分比較 T組T9時間點Steward 蘇醒評分顯著比C組高(P<0.05)，但T8時間點兩組評分無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組Fromme術野質量及Steward蘇醒評分分)

2.5兩組丙泊酚用量比較 與C組比較，T組的丙泊酚總用量顯著降低〔(320±45.2)mg vs (260±62.4)mg,P<0.05〕。

3 討 論

對于顱內占位，尤其是內鏡經鼻蝶入路，與傳統開顱的麻醉手術方式有區別〔7〕。顱咽管瘤開顱手術的局限性較大，不能充分暴露視交叉下方及對下丘腦的重要組織的分離不夠。而鼻內鏡隨著技術的發展，出現了擴大鼻內鏡手術入路(EEEA)，大大地提高了手術切除顱咽管瘤的效果及效率〔8〕。開顱手術易引起不同情況術后的內分泌的變化，而內鏡直視下操作，大大地降低了對周圍關鍵組織的擾亂，降低了內分泌變化的風險〔9〕。麻醉準備誘導因為手術操作時打開蝶竇過程，因為其受到刺激，會導致交感神經興奮，引起HR，血壓的上升，會增加其難度。對于偶爾出現術后煩躁及手術中血壓的明顯波動，可能導致患者顱內出血及顱內壓增大的可能性。瑞芬太尼由美國食品藥品監督管理局(FDA)批準用于全麻的手術患者，具有不錯的鎮痛、鎮靜效果〔3，4〕，呼吸抑制作用較低。而且瑞芬太尼鎮痛效果是芬太尼的50～100倍，且不受肝腎功能的影響〔10，11〕，對血流動力學影響較小，同時不會體內蓄積代謝穩定，大劑量不會影響患者術后蘇醒，有著不錯的應用前景〔12〕。有研究提示〔5，13，14〕，丙泊酚用于神經外科手術中具有減少腦組織損傷及腦組織保護作用〔15，16〕。本研究結果顯示麻醉誘導下復合瑞芬太尼可以減少丙泊酚的用量，且Steward蘇醒評分結果也支持該觀點。丙泊酚及瑞芬太尼的使用，對于很多外科手術有著比較好的協同輔助作用，降低手術風險及麻醉引起的血流動力學的波動。瑞芬太尼復合丙泊酚聯合麻醉可提高對迷走神經張力的上調，引起HR減慢，能使插管的血流動力學波動得到抑制。也有學者認為瑞芬太尼在一定的濃度下具有濃度依賴的鎮痛效果〔17〕，與本研究結果存在一定的差異，可能與評價指標的差異有關，需要進一步研究。

本研究結果顯示瑞芬太尼對Fromme術野質量評分有著較好的改善作用，能在短期內起著很好的喚醒及協同復合麻醉作用。Fromme術野質量評分降低可能于有很多因素參與有關，如心輸出量降低，減少出血有關〔6，10，18，19〕。課題組的發現和有瑞芬太尼聯合復合麻醉的在其他科室手術中的一些結論類似〔4，11，20〕。聯合瑞芬太尼誘導對于經鼻內鏡手術患者手術期間HR、SBP和DBP的調整穩定，進一步緩解嗆咳風險，可在一些時間點上對術野手術出血量評分達到減少的作用，對于提高手術效率及圍術期安全都有重要的作用。 同時在手術結束清醒間期，微劑量泵入瑞芬太尼能明顯緩解拔管嗆咳及有助于患者的平穩蘇醒。

綜上，在一定的用量范圍內，瑞芬太尼具有不錯的鎮痛、鎮靜作用，較好麻醉輔助特點，同時能夠減少喚醒時間。其聯合應用可以作為外科系統中尤其是內鏡經鼻蝶手術的安全可靠的麻醉輔助藥物。