抗結核藥物聯合胸腺肽對老年結核性胸膜炎患者TNF-α、IFN-γ及IL-10水平的影響

李紅玲 智日增 李世波

(舟山醫院感染性疾病科，浙江 舟山 316000)

結核性胸膜炎是結核桿菌及其代謝產物進入胸膜腔所引起的炎性疾病。結核性胸膜炎屬于肺外結核病，有文獻報道稱結核性胸膜炎占所有結核病的5%～30%〔1〕。結核性胸膜炎臨床表現主要為咳嗽、發熱、呼吸困難、食欲不振、胸腔積液等，且發病率也呈逐年升高的趨勢〔2〕。老年結核性胸膜炎的發生率逐漸增高，其恢復過程也相對緩慢，導致治療時間延長，同時，免疫功能下降對疾病的預后也有一定的影響。在結核性胸膜炎的治療方面，傳統常規治療方法是應用口服抗結核藥物如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等，多藥化療是目前應用最為廣泛的藥物治療，也有應用傳統中醫中藥抗結核、治療手段〔3～5〕。結核性胸膜炎主要通過免疫途徑發病，免疫功能損傷而導致抗病能力下降，在面對病原侵犯時無力抵抗和殺死致病原，因此，臨床上很多醫生多從免疫角度出發，通過介導患者的細胞免疫功能，增強患者機體免疫力及抗病能力，再輔以抗結核藥物，能夠明顯增強機體免疫細胞殺死和吞噬結核分枝桿菌的能力，從而提高臨床療效。胸腺肽是一種多肽類藥物，顯著增強機體免疫力，能夠使多能干細胞分化為存在免疫活性的T淋巴細胞。本文觀察抗結核藥物聯合胸腺肽治療老年結核性胸膜炎的療效。

1 資料與方法

1.1基本資料 選擇2015年1月至2017年12月舟山醫院100例結核性胸膜炎患者，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組各50例。納入標準：①符合結核性胸膜炎診斷標準〔6〕，所有患者在治療前經過胸腔積液常規和生化、胸部CT等檢查；②年齡65～90歲；③胸腔積液少量(胸部X線片示高密度陰影低于第4前肋上緣)或中等量(高密度影水平在第2～4前肋)；④胸腔積液為滲出液；⑤抗結核治療有效。排除標準：①對藥物過敏者；②合并開放性肺結核和其他疾病引起的胸膜疾病；③包裹性胸腔積液，或胸膜廣泛肥厚、粘連；④已合并嚴重并發癥，如心力衰竭、嚴重感染等；⑤既往精神性疾病史或認知障礙患者。觀察組中男23例，女27例，年齡65～89〔平均(77.63±2.45)〕歲，病程1～10〔平均(4.12±1.54)〕年，胸腔積液中量(500～1 500 ml)22例，胸腔積液少量(300～499 ml)28例；對照組男26例，女24例，年齡66～87〔平均(77.38±2.66)〕歲，病程1～10〔平均(4.25±1.87)〕年，胸腔積液中量(500～1 500 ml)27例，胸腔積液少量(300～499 ml)23例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2方法 對照組應用2HRZE/10HRE方案治療：H：異煙肼0.3 g/次，1次/d；R：利福平0.45 g/次，1次/d；Z：吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d；E：乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d。觀察組的治療基于對照組上述治療，給予胸腺肽腸溶膠囊(上海寶龍藥業有限公司生產)，每次10 mg，每天3次。

1.3觀察指標及判定標準 療效制定標準〔7，8〕：顯效為超聲顯示胸腔積液消失且胸部X線正常，無胸膜粘連或增厚，臨床癥狀和查體陽性體征消失；有效為超聲檢查胸腔積液明顯減少或吸收，癥狀和體征明顯改善，胸膜稍增厚；無效為未達上述標準或惡化。總有效率=顯效率+有效率。觀察治療前后胸膜厚度的變化。胸膜厚度用B型超聲測量，平均值由在不同部位測量3次取得。測定治療前后外周血腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-10和外周血干擾素(IFN)-γ的水平。同時觀察兩組胸腔積液完全吸收時間。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組總有效率(92.00%，顯效25例，有效21例，無效4例)顯著高于對照組(72.00%，顯效16例，有效20例，無效14例，χ2=6.775,P=0.003)。

2.2兩組治療前后胸膜厚度比較 與治療前比較，治療后兩組胸膜厚度均有一定程度下降，且與對照組比較，觀察組下降程度更顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后胸膜厚度對比

2.3兩組血清細胞因子水平比較 兩組治療前細胞因子水平較高，但差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩血清TNF-α、IFN-γ、IL-10水平顯著降低(均P<0.05)，觀察組治療后的細胞因子明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清細胞因子水平比較

與本組治療前比較:1)P<0.05；與對照組治療后比較:2)P<0.05

2.4兩組胸腔積液完全吸收時間比較 觀察組胸腔積液完全吸收時間〔(36.7±3.2)d〕明顯短于對照組，差異有統計學意義〔(45.4±3.5)d，t=12.992，P=0.003〕。

3 討 論

結核病具有較高的發病率，多見于兒童和青少年，結核病分為肺結核和肺外結核，而結核性胸膜炎是最常見的肺外結核，是結核病繼發疾病的常見類型是一種炎癥性疾病，通常會出現發熱、疲勞、胸腔積液、胸痛、干咳等癥狀〔9〕。結核性胸膜炎的發病機制主要由結核桿菌及其代謝產物對胸腔的侵襲，導致患者的免疫功能損傷，Th1細胞免疫應答相對增強，Th1/Th2處于不平衡狀態，Th2分泌的細胞因子水平下調〔10,11〕。結核性胸膜炎的致病原因較為多樣，為臨床治療帶來了較大的難度〔12～14〕。

目前普遍認為抗結核藥物、糖皮質激素治療和胸腔穿刺取液是其主要治療，多藥聯合化療可減輕臨床癥狀，胸腔積液的抽取可防止胸腔粘連導致的肺功能變化，胸腔穿刺取液雖能在一定程度上緩解癥狀及病情，加快胸腔積液的消除，但穿刺對于老年人具有一定的風險。抗結核藥物被普遍認為是目前最有效的治療藥物，老年人機體功能失調，免疫能力下降，肝腎排泄能力逐步降低，對藥物的排泄能力存在不足，易使藥物在體內蓄積而發生不良反應，為了減少因藥物蓄積發生的不良反應，往往使用小劑量藥物進行治療，但同時會出現治療效果不顯著的結局〔15，16〕。胸腺肽是由胸腺分泌的一種多肽類物質，是從新生小牛胸腺組織中提取的具有生物活性的多肽類物質，具有促進并且加速免疫細胞分化成熟而發揮調節機體免疫功能的作用，具有強大的免疫調節功能〔17，18〕，在結核性胸膜炎的治療中輔助加以口服胸腺肽能夠增強其對抗原或其他刺激物的反應，抑制過敏反應，增強免疫調節作用，改善身體內部環境，緩解臨床癥狀〔20～23〕。研究提示，胸腺肽對T細胞亞群有良好的調節作用，對CD4+/CD8+細胞比值的正常化有促進作用，能夠以聚積、活化等方式增強細胞免疫功能，強化機體對結核桿菌的免疫能力，從而產生抗病作用，也可增加巨噬細胞的吞噬功能，從而對疾病起到正向積極作用〔24〕。

本研究顯示，聯合胸腺肽可以提高老年人結核性胸膜炎的療效，通過抑制Th1細胞而顯著降低細胞因子水平，減少纖維蛋白沉積，促進纖維蛋白原溶解，使局部組織得以修復，相比單用抗結核藥物能夠通過提高老年患者的免疫力而抑制胸膜增厚，加快胸腔積液的吸收。