急診重癥監(jiān)護(hù)病房慢性阻塞性肺疾病老年患者下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病特征及危險(xiǎn)因素

劉翔 趙婷 畢俏杰 咸會(huì)波 于云鵬 唐華平

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市市立醫(yī)院東院區(qū)急診科，山東 青島 266071)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)多發(fā)病，具有較高的發(fā)病率、致殘率和病死率〔1，2〕。COPD急性加重期(AECOPD)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及肺功能，對(duì)治療和預(yù)后均造成不利影響〔3，4〕。AECOPD最常見(jiàn)的誘因?yàn)楦腥荆幻髟蛩碌腁ECOPD約占30%，也有相當(dāng)一部分患者與肺栓塞有關(guān)〔5〕。Tillie-Leblond等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)不明原因所致AECOPD中有1/4的患者發(fā)生了肺栓塞，由于伴發(fā)肺栓塞的臨床癥狀極不典型，漏診率高，從而導(dǎo)致病死率高〔7，8〕，而肺栓塞的血栓主要來(lái)源為深靜脈血栓(DVT)，由此可見(jiàn)，在AECOPD及早發(fā)現(xiàn)DVT尤為重要〔9〕。入住急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)的AECOPD患者DVT的發(fā)病率可能更高，發(fā)病亦有其自身特點(diǎn)，對(duì)不同危險(xiǎn)程度患者區(qū)別對(duì)待，對(duì)DVT高危患者進(jìn)行及時(shí)診斷和積極干預(yù)，對(duì)降低AECOPD死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義〔10〕。本文通過(guò)觀察AECOPD老年患者DVT的發(fā)病率和發(fā)病特點(diǎn)，并探討AECOPD合并DVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 收集2013年1月至2017年12月青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市市立醫(yī)院EICU收治的612例AECOPD住院老年患者為研究對(duì)象。其中男452例、女160例，年齡60～85〔平均(64.1±5.2)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為COPD；②年齡≥60歲；③入住EICU后24～48 h內(nèi)行床旁雙下肢靜脈超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸道感染、哮喘及機(jī)械通氣者；②入院前已合并DVT或存在DVT病史者；③病歷資料不完整無(wú)法評(píng)價(jià)者。612例AECOPD老年患者按照是否合并DVT分為AECOPD合并DVT組(病例組，n=78)和單純AECOPD組(對(duì)照組，n=534)。

1.2資料收集 通過(guò)自行設(shè)計(jì)的《AECOPD住院患者臨床信息資料采集表》收集一般資料〔性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、家庭氧療情況、臥床時(shí)間等〕、合并基礎(chǔ)疾病史〔冠心病、糖尿病、高血壓、心房顫動(dòng)、肺結(jié)核、肺源性心臟病、左心心力衰竭(紐約心臟病學(xué)會(huì)>Ⅰ級(jí))、骨手術(shù)/骨折史、惡性腫瘤等〕、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)〔血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治觥反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體、纖維蛋白原等〕、臨床特征(咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困難、暈厥、下肢不對(duì)稱腫脹等)。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) COPD的診斷參照《COPD診治指南(2013年修訂版)》〔11〕；DVT的診斷參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)》〔12〕，均行血管多普勒超聲確診。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1AECOPD合并DVT患者病死率分析 在612例AECOPD住院患者中死亡14例(2.3%)。病例組死亡6例(7.7%)，顯著高于對(duì)照組〔8例(1.5%)，χ2=11.682，P=0.001〕。

2.2AECOPD合并DVT發(fā)病危險(xiǎn)因素的單因素分析 年齡、臥床時(shí)間≥3 d、肺源性心臟病、骨手術(shù)/骨折、CRP、D-二聚體、下肢不對(duì)稱腫脹為單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 AECOPD合并DVT的單因素分析

2.3AECOPD合并DVT發(fā)病危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 以AECOPD患者是否合并DVT作為因變量(合并DVT=1，未合并DVT=0)，以單因素篩選的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析(前進(jìn)法，變量入選標(biāo)準(zhǔn)=0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為0.1)，結(jié)果顯示，臥床時(shí)間≥3 d、D-二聚體和下肢不對(duì)稱腫脹是AECOPD合并DVT發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 AECOPD合并DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

3 討 論

預(yù)計(jì)到2020年COPD將成為全球第3大致死性疾病〔13，14〕。COPD是導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔15〕，研究顯示〔16〕，相較于其他人群COPD患者肺栓塞發(fā)生率更高，尤其是在AECOPD患者更容易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。而由于肺動(dòng)脈栓塞與COPD臨床表現(xiàn)較為類似，對(duì)于COPD合并肺栓塞患者臨床上極易漏診，進(jìn)一步增加了COPD的病死率。眾所周知，肺動(dòng)脈栓塞的血栓主要來(lái)源于雙下肢DVT。因此，及早發(fā)現(xiàn)DVT，對(duì)COPD患者進(jìn)行早期預(yù)防與治療，可有效降低COPD患者肺血栓栓塞的發(fā)病率。

從全球流行趨勢(shì)來(lái)看，西方白種人COPD患者DVT的發(fā)病率高于亞洲人群〔17〕。報(bào)道顯示〔18〕，亞洲人群COPD合并DVT的發(fā)病率為18.78/(10萬(wàn)人·年)，在校正年齡、性別、心房顫動(dòng)、高血壓和糖尿病后，調(diào)整后COPD患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)比為1.38(95%CI：1.06～1.80)高于非COPD患者。Dutt等〔19〕對(duì)印度孟買一家三級(jí)醫(yī)院的AECOPD患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)病率為9.0%。Duan等〔20〕對(duì)502例AECOPD患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)病率為9.7%。本研究中EICU住院治療的AECOPD患者DVT的發(fā)病率為12.8%，發(fā)病率較高，AECOPD合并DVT患者的住院病死率遠(yuǎn)高于與單純AECOPD組。本研究顯示臥床時(shí)間≥3 d、D-二聚體升高、下肢不對(duì)稱腫脹發(fā)生是AECOPD患者合并DVT發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AECOPD患者由于喘息、呼吸困難等臨床癥狀明顯，加之下肢水腫、臥床減少活動(dòng)后，直接導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，進(jìn)而加劇了靜脈血栓形成〔21〕。由于D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，它的增高直接反映了血液高凝狀態(tài)和纖溶系統(tǒng)的激活，提示患者體內(nèi)血栓形成〔22〕。應(yīng)對(duì)比引起足夠重視，如何預(yù)防和降低AECOPD患者合并DVT的發(fā)生是關(guān)注的重點(diǎn)。