針刺治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床研究文獻(xiàn)分析

謝洋 王佳佳 李宣霖 李高陽 李素云 李建生

(1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450000；2河南省呼吸疾病診療與新藥研發(fā)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的疾病，發(fā)病率、死亡率、致殘率高，疾病負(fù)擔(dān)重，嚴(yán)重危害人類健康〔1〕。COPD急性加重期(AECOPD)是COPD疾病管理過程中的重要事件，使急性加重的影響最小化并預(yù)防再次急性加重的發(fā)生是AECOPD重要的治療目標(biāo)〔2〕。近年來，針刺治療AECOPD得到有效探索〔3〕，并廣泛運(yùn)用于臨床。針刺療效與刺激方式、穴位選擇、留針時間、治療頻率及治療周期、補(bǔ)瀉手法等多種因素有關(guān)。因此，本研究通過整理針刺治療AECOPD的臨床研究文獻(xiàn)，初步總結(jié)影響AECOPD針刺療效的相關(guān)因素，為進(jìn)一步開展科學(xué)規(guī)范的臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 以〔“主題”或“摘要”字段(“慢阻肺” OR “慢性阻塞性肺疾病” OR “慢性阻塞性肺病”O(jiān)R“COPD” OR“AECOPD”)AND(“加重期” OR “急性加重” OR “急性發(fā)作”)AND(“針刺” OR “針灸” OR “針?biāo)帯?OR “電針” OR“腹針”O(jiān)R“耳針”)〕為檢索式，檢索1990年1月至2017年5月中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)及萬方數(shù)據(jù)庫收錄的針刺治療AECOPD的文獻(xiàn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入針刺治療AECOPD的臨床研究文獻(xiàn)。排除動物實(shí)驗(yàn)類、綜述類、病案報(bào)道類、護(hù)理類及與AECOPD針刺治療無關(guān)的文獻(xiàn)。重復(fù)發(fā)表、同一研究拆分發(fā)表的文獻(xiàn)視為1篇。

1.3文獻(xiàn)篩選及提取 1位研究者按檢索策略檢索文獻(xiàn)。2位研究者依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目、摘要，必要時閱讀全文，排除不合格文獻(xiàn)。對于合格文獻(xiàn)，逐一閱讀全文，提取治療方式、穴位、留針時間、治療頻率及治療周期、針刺手法及針刺感應(yīng)等信息，并交叉核對。當(dāng)2位研究者意見存在分歧時，交由第3位研究者判定，直至意見達(dá)成一致。

2 結(jié) 果

2.1一般結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)181篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)92篇，剔除與針刺或AECOPD無關(guān)的文獻(xiàn)29篇、COPD穩(wěn)定期文獻(xiàn)6篇、綜述類5篇、護(hù)理類2篇、動物實(shí)驗(yàn)類1篇、病案報(bào)道1篇、其他19篇(粗針透刺4篇、穴位埋線4篇、穴位貼敷3篇、穴位經(jīng)皮給藥2篇、灸法2篇、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、浮針、刺絡(luò)拔罐、刺絡(luò)放血各1篇)，得到合格文獻(xiàn)26篇〔4～29〕。

2.2治療方式 針刺常與西醫(yī)、中藥、艾灸、穴位貼敷、耳穴等聯(lián)合使用。三種治療方式聯(lián)合使用16篇，占61.5%；其中普通針刺+中藥+西醫(yī)治療4篇(15.4%)，普通針刺+穴位貼敷+西醫(yī)治療3篇(11.5%)，普通針刺+艾灸+西醫(yī)治療3篇(11.5%)，普通針刺+耳穴+西醫(yī)治療2篇(7.7%)，普通針刺+縮唇呼吸+西醫(yī)治療1篇(3.8%)，普通針刺+刺絡(luò)放血+西醫(yī)治療1篇(3.8%)，普通針刺+穴位貼敷+西醫(yī)治療1篇(3.8%)，電針刺+中藥+西醫(yī)治療1篇(3.8%)。兩種治療方式聯(lián)合10篇，占38.5%，其中普通針刺+西醫(yī)治療5篇(19.2%)，普通針刺+艾灸2篇(7.7%)，普通針刺+中藥1篇(3.8%)，普通針刺+穴位貼敷1篇(3.8%)，電針刺+西醫(yī)治療1篇(3.8%)。從針刺方式來看，以普通針刺為主，有24篇(92.3%)。

2.3穴位 涉及穴位50個，累計(jì)192次，使用頻次≥5的穴位分別為足三里15篇(57.7%)，膻中12篇(46.2%)，豐隆11篇(42.3%)，太溪11篇(42.3%)，肺俞11篇(42.3%)，尺澤10篇(38.5%)，列缺8篇(30.8%)，定喘8篇(30.8%)，中脘7篇(26.9%)，氣海6篇(23.1%)，天樞5篇(19.2%)，大椎5篇(19.2%)，陰陵泉5篇(19.2%)，三陰交5篇(19.2%)，支溝5篇(19.2%)。此外，風(fēng)門、太淵各4篇；關(guān)元、大橫、內(nèi)關(guān)、脾俞、腎俞、膏肓、風(fēng)池、風(fēng)府、間使各3篇；下脘、滑肉門、帶脈、公孫、膈俞、陽陵泉、心俞、合谷各2篇，胃俞、中府、魚際、經(jīng)渠、少商、上脘、孔最、百會、四神聰、人迎、伏突、翳風(fēng)、肩井、上巨虛、照海、復(fù)溜、大腸俞各1篇。

2.4留針時間 電針刺留針時間均為30 min，涉及2篇文章，占7.7%。普通針刺留針時間以30 min多見，有10篇(38.5%)；其次是20 min、≥30 min各4篇(15.4%)，5～10 min、不留針各2篇(7.7%)。

2.5治療頻率與治療周期 治療頻率以每日1次為主，其次是隔日1次；治療周期在6～40 d，以20 d多見(6篇，23.1%)，見表1。

表1 治療頻率及時間(n=26)

2.6針刺手法及針刺感應(yīng) 15篇文獻(xiàn)報(bào)道了針刺補(bǔ)瀉手法，單用平補(bǔ)平瀉法12篇、平補(bǔ)平瀉法聯(lián)合提插捻轉(zhuǎn)瀉法2篇、單用捻轉(zhuǎn)瀉法1篇。7篇文獻(xiàn)報(bào)道了針刺行針手法，提插捻轉(zhuǎn)法4篇，提插法、捻轉(zhuǎn)法單用各1篇，蒼龜探穴手法1篇。僅有6篇文獻(xiàn)提及針刺感應(yīng)(“得氣”)，但未描述具體表現(xiàn)。

3 討 論

針刺療法已廣泛運(yùn)用于防治呼吸系統(tǒng)疾病，項(xiàng)目組前期分析了COPD穩(wěn)定期的針刺臨床研究文獻(xiàn)，總結(jié)了針刺治療COPD的技術(shù)運(yùn)用規(guī)律特點(diǎn)，為COPD穩(wěn)定期針刺臨床研究提供一定參考〔30〕。目前，AECOPD針刺治療也廣泛應(yīng)用于臨床，能有效減輕臨床癥狀、改善肺功能、提高氧分壓等〔3，4～29，31〕。因此，分析AECOPD針刺治療規(guī)律具有一定的臨床價值及研究意義。治療方式上，針刺治療AECOPD以普通針刺為主，并常與西醫(yī)治療、中藥、艾灸、穴位貼敷、耳穴等聯(lián)合使用；三種方式聯(lián)合使用最多，如普通針刺聯(lián)合中藥及西醫(yī)治療、普通針刺聯(lián)合穴位貼敷及西醫(yī)治療；其次是兩種治療方式聯(lián)合使用，如普通針刺聯(lián)合西醫(yī)治療；未見單獨(dú)使用針刺治療AECOPD的文獻(xiàn)報(bào)道。電針刺的報(bào)道僅有2篇〔11，20〕，分別為電針刺聯(lián)合西醫(yī)治療、電針刺聯(lián)合中藥及西醫(yī)治療。與穩(wěn)定期治療〔30〕相比，針刺治療AECOPD多在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用其他中醫(yī)特色療法，可能與AECOPD患者病情較重有關(guān)。

精當(dāng)?shù)碾蜓ㄅ湮榭梢猿浞值匕l(fā)揮腧穴的治療作用，產(chǎn)生協(xié)同作用，提高療效〔32〕。使用頻次較高的穴位主要集中在足陽明胃經(jīng)的足三里、豐隆；任脈的膻中、中脘、氣海；手太陰肺經(jīng)的尺澤、列缺；經(jīng)外奇穴定喘及足太陽膀胱經(jīng)的肺俞。脾胃虛弱在COPD急性加重中扮演重要角色，脾失健運(yùn)，金乏土培，痰濁漬上，導(dǎo)致咳痰喘諸癥〔33〕，故采用足三里健運(yùn)脾胃、培土生金，豐隆化痰健脾。膻中主治胸中氣機(jī)不暢，氣海補(bǔ)益元?dú)猓簧⒁谎a(bǔ)，使肺氣條暢，緩解AECOPD咳痰喘的癥狀。尺澤、列缺清肺泄熱，化痰定喘；肺俞是肺臟精氣輸注于背部的背腧穴，配合定喘，共湊調(diào)理肺氣、止咳定喘之功。穩(wěn)定期COPD文獻(xiàn)中所用高頻穴位多具有“補(bǔ)益”功效，體現(xiàn)了COPD本虛的病機(jī)〔30〕；而治療AECOPD的高頻穴位多有“偏瀉”的功效(如豐隆、列缺、尺澤、定喘)，同時又有一定數(shù)量“補(bǔ)益”功效的穴位(如足三里、氣海)，補(bǔ)瀉相伍，充分體現(xiàn)了COPD急性加重期“扶正氣、祛實(shí)邪”的治療原則〔34〕。

針刺治療的留針時間由疾病的性質(zhì)及針刺方式等因素綜合確定〔35〕。本研究中電針刺和普通針刺的留針時間與穩(wěn)定期的文獻(xiàn)中留針時間〔30〕較為一致。有學(xué)者指出，留針時間30 min約是針刺之氣隨營衛(wèi)之氣運(yùn)行人體一周所需的生理時間，符合傳統(tǒng)文獻(xiàn)的理論記載；而留針的過程是保持和增加治療量的過程，留針時間長短與療效有密切關(guān)系〔36〕。因此，留針時間30 min可為針刺治療AECOPD的臨床研究提供借鑒。

針刺治療頻率多根據(jù)文獻(xiàn)記載及臨床可行性共同確定〔37〕。本研究顯示，AECOPD針刺治療頻率以每日1次及隔日1次為主，與穩(wěn)定期的治療頻率基本一致〔30〕。本研究中針刺治療AECOPD的時間6～40 d不等，其中治療周期為20 d的文獻(xiàn)6篇，頻率不高。針刺治療COPD穩(wěn)定期的治療周期〔30〕亦頗為分散，缺乏一定的規(guī)律性。考慮可能與COPD疾病本身和個體因素有關(guān)，故COPD針刺治療周期有待進(jìn)一步研究。針刺手法分為行針手法及補(bǔ)瀉手法，合理運(yùn)用針刺手法是提高針刺療效的重要因素。本研究結(jié)果體現(xiàn)了治療AECOPD急性期當(dāng)“瀉實(shí)”的原則；同時針刺手法又是針刺是否“得氣”的關(guān)鍵。得氣是獲得針刺療效的前提，《靈樞·九針十二原》有言：“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢矣。”氣至是得氣的主要表現(xiàn)，本研究的原始文獻(xiàn)雖有提及“得氣”，但未深入描述得氣的具體臨床表現(xiàn)，有待進(jìn)一步規(guī)范。

綜上所述，AECOPD針刺治療方式、穴位選擇、留針時間、治療頻率等有一定規(guī)律可循，可為進(jìn)一步開展科學(xué)規(guī)范的臨床研究提供參考；治療周期、針刺手法、針刺感應(yīng)等影響因素有待進(jìn)一步探究并加以規(guī)范。