糖尿病足患者發病、愈合、復發及風險因素

熊朝月 唐祝奇 顧海云

(南通大學附屬醫院內分泌科，江蘇 南通 226001)

糖尿病患者中糖尿病足(DF)潰瘍發生率4%～10%，糖尿病患者一生中發生足潰瘍的風險高達25%〔1〕。DF是中國慢性皮膚創傷的主要原因(32.6%)〔2〕。在中國，糖尿病患者的足潰瘍和截肢發生率分別為8.1%和5.1%，足潰瘍患者死亡率為14.4%〔3〕，給個人、家庭和社會都帶來沉重負擔。DF一旦發病，治療難度大、周期長且費用高、預后差。其重在預防，因此，研究和了解DF相關的風險因素具有現實的臨床意義。本研究初步探討影響DF發病、愈合和復發的風險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月至2015年12月南通大學附屬醫院內分泌科住院治療的DF患者及同期住院的無足病糖尿病(NDF)患者。均滿足1990年WHO診斷標準。DF患者均滿足1999年國際糖尿病工作組關于DF定義。 排除標準：病史資料及臨床數據不完整；有嚴重的足病除外的糖尿病急、慢性并發癥；妊娠、哺乳期女性；存在手術或嚴重的足病部位之外的感染等應激狀態；既往或現患惡性腫瘤；合并其他內分泌疾病。資料完整的DF患者95例為DF組，同期住院的NDF組患者98例為NDF組。DF組男63例，女32例，年齡42～90歲，根據Wagner分級，Ⅰ級18例，Ⅱ級28例，Ⅲ級32例，Ⅳ級17例。NDF組男59例，女39例，年齡25～86歲，兩組性別差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2資料收集 收集患者病歷資料及臨床指標，包括性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、藥物服用史、手術史、既往病史、身高、體重、腰圍、腰圍身高比、Wagner分級、身體質量指數(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、空腹胰島素(FINS)、C肽(C-P)，糖化血紅蛋白(HbA1c)、白細胞計數(WC)、血紅蛋白(HB)、血小板計數(PLT)、白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿ALB、尿ALB/肌酐比值(ALB/Cr)、24 h尿蛋白定量、踝肱指數(ABI)；其他糖尿病并發癥及合并疾病：糖尿病視網膜病變(DR)、糖尿病腎病(DN)、糖尿病下肢血管病變(PAD)、糖尿病神經病變(DPN)、高脂血癥、高血壓病、冠心病等；DF患者的下肢血管影像學檢查(CTA、超聲)、分泌物培養及藥敏、潰瘍時間、住院時間、床邊清創次數等。

1.3隨訪 電話隨訪DF患者，根據治療結果分為愈合(出院后1個月內傷口完全愈合，其后未復發)、復發(完全愈合，隨訪的時間里有過再次潰瘍復發)、未愈合(持續潰瘍、截肢/趾、死亡)。截至2018-05-01，有61例患者完成隨訪。

1.4統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組生化指標比較 兩組年齡、BMI、SBP、WC、HB、PLT、ALB、TC、TC、HDL-C、LDL-C、尿ALB/Cr、24 h尿白蛋白定量、ABI差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01,P<0.001)。見表1。

2.2兩組并發癥及合并疾病比較 DF組DR、DN、PAD、DPN發生情況明顯高于NDF組(P均<0.05)，高脂血癥發生情況顯著低于NDF組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床指標比較

表2 兩組并發癥及合并疾病比較(n)

2.3DF危險因素的Logistic回歸分析 為進一步了解影響DF產生和形成的風險因素，將上述有統計學差異的變量作為自變量，DF作為因變量，進入多因素Logistic回歸分析發現，SBP、PLT、ALB、ABI為DF足的獨立危險因素(P均<0.05)，見表3。

表3 Logistic回歸分析糖尿病足的危險因素

2.4隨訪 共完成隨訪61例患者，愈合組23例、未愈組20例、復發組18例，三組資料見表4。組間比較，愈合組和未愈組在SBP、C-P、尿Alb/Cr、24 h尿蛋白定量、ABI有統計學差異(P<0.05)，愈合組和復發組在空腹胰島素、尿Alb/Cr、潰瘍持續時間有統計學差異(P<0.05)。

表4 隨訪各組的臨床指標

續表4 隨訪各組的臨床指標

與愈合組比較：1)P<0.05

2.5細菌學檢查結果 DF患者均進行足部潰瘍分泌物細菌培養，分泌物培養陽性率為46.3%(44/95)，有6例患者分泌物培養有兩種病原菌，最常見的病原菌為金色葡萄球菌，占14.0%(7/50)。其他為普通變形菌5例(10.0%)、溶血葡萄球菌4例(8.0%)、大腸埃希菌4例(8.0%)、銅綠假單胞菌4例(8.0%)、陰溝腸桿菌3例(6.0%)、奇異變形菌2例(4.0%)、糞腸球菌2例(4.0%)、孔氏葡萄球菌2例(4.0%)、其他病原菌17例(34.0%)。

3 討 論

DF為糖尿病的嚴重慢性并發癥之一，其發生發展與多種因素相關。患者高齡、病程長、動脈硬化發生率高及組織代謝率、修復能力下降在DF的發生中起著一定作用〔4〕，本研究也提示了此點。收縮壓增高、踝肱指數降低、尿微量白蛋白/肌酐比值增高均提示血管病變的存在，因而在DF患者血管病變貫穿整個病程并影響病情預后。患者C-P降低是糖尿病易出現并發癥的因素，FINS增高可能與患者使用外源性胰島素控制血糖相關。

有研究提示，DF患者男性比例高，可能是因為DF主要因素之一為血管病變，而女性雌激素對血管有保護作用〔5〕；此外男性多存在吸煙、工作壓力大等額外風險因素〔6〕。DF患者常合并有多種代謝紊亂〔7〕，本研究結果與此相似，除了HbA1c、FPG及2 h PG水平上未見明顯差異。因而，從防治糖尿病并發癥的角度，應積極進行全面綜合管理，單純血糖控制并不能有效地防治并發癥〔8〕。在DF發生發展過程中，感染是重要的因素，之前的研究也發現，DF患者中，最常見的是革蘭陽性球菌〔9〕。DF潰瘍復發率較高，有文獻表明，潰瘍復發的危險因素是存在外周動脈疾病〔10〕，本研究數據結果也提示復發組患者PAD比例最高。

本研究發現，PLT升高為DF發病的獨立危險因素。血小板數量的增加，同時患者合并不同程度的血管病變，血小板更易于聚集，血液呈高凝狀態，易誘發下肢動脈閉塞硬化。因而無論是否合并足病，糖尿病患者應遵循指南常規進行抗血小板聚集治療。糖尿病出現DR、PAD、DN、DPN等并發癥時，應重視足部護理，避免足部外傷、燙傷、感染等DF誘發因素。

綜上，影響DF的因素較多，血管病變仍是主要因素。積極抗血小板聚集、全面控制代謝達標應貫穿整個糖尿病管理全程，尤其當出現DR、DN、PAD、DPN時，應高度警惕DF的發生。在DF發病前、創面愈合過程中及愈合后的管理上應針對主要風險因素有所重點地進行防治。