PETTLEP模型運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的療效

吳玲俐 李艷 李想

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海 220335)

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、老齡化的特點(diǎn)〔1〕。偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)遠(yuǎn)較下肢功能恢復(fù)慢且難度高〔2〕，因此，上肢功能的恢復(fù)是康復(fù)治療中的重中之重〔3〕。眾所周知，患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練療效優(yōu)于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。而在腦卒中早期，患者由于運(yùn)動(dòng)功能的受損，其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力會(huì)部分或全部喪失，導(dǎo)致患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練受到限制。相關(guān)研究表明：運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練(MIT)不依賴于患者殘存能力，也不需要任何器械，腦卒中患者反復(fù)進(jìn)行MIT可通過(guò)大腦的可塑性從而促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，因此該方法備受關(guān)注〔4,5〕。

雖然，MIT療效已被眾實(shí)驗(yàn)證實(shí)，但對(duì)于MIT療程設(shè)計(jì)方面并無(wú)統(tǒng)一模型應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域〔6〕。基于最大化功能等價(jià)原理的PETTLEP模型MIT已廣泛應(yīng)用于心理體育領(lǐng)域來(lái)輔助提高運(yùn)動(dòng)員成績(jī)。Afrouzeh等〔7〕在PETTLEP模型和傳統(tǒng)型MIT對(duì)排球傳球技術(shù)的影響實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，PETTLEP組球員的傳球技術(shù)改善更明顯。Anuar等〔8〕證實(shí)PETTLEP模型MIT在提高運(yùn)動(dòng)員的技能、策略、目標(biāo)、情感和掌握表象能力上更有效。目前，國(guó)內(nèi)缺乏PETTLEP模型在康復(fù)領(lǐng)域的研究。近年曾在國(guó)外康復(fù)研究中被提及〔6〕。本研究旨在探討基于最大化功能等價(jià)原理的PETTLEP模型MIT對(duì)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年4月至2018年3月上海市同仁醫(yī)院腦卒中偏癱患者18例。入選條件：①符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診；②首發(fā)腦卒中，存在偏側(cè)肢體癱瘓；③年齡50～65歲；④發(fā)病3個(gè)月以內(nèi)；⑤制訂版運(yùn)動(dòng)覺(jué)及視覺(jué)想象問(wèn)卷(KVIQ)評(píng)分〔9〕>25分，提示受試者想象功能正常，能配合完成整個(gè)治療期間的評(píng)價(jià)及相關(guān)治療；⑥本人或直系親屬簽署知情同意書(shū)。排除條件：①病變部位位于小腦或腦干，為多發(fā)性病灶；②感覺(jué)性失語(yǔ)；③存在認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)分<17分；④漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分>7分；⑤上肢有嚴(yán)重痙攣或疼痛(改良Ashworth分級(jí)>2級(jí))；⑥伴骨關(guān)節(jié)或肌肉疾患、心、肝、肺、腎等重要器官存在嚴(yán)重功能障礙；⑦伴有失用癥。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組8例，對(duì)照組10例。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2方法 兩組腦卒中患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括物理治療(PT)和作業(yè)治療(OT)，5次/w，40 min/次，共3 w。MIT，5次/w，20 min/次，共3 w。實(shí)驗(yàn)組增加PETTLEP模型MIT。對(duì)照組增加傳統(tǒng)MIT。MIT在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練之后進(jìn)行(安靜固定房間中進(jìn)行)。由同一實(shí)驗(yàn)者進(jìn)行20 min MIT。步驟具體如下：

PETTLEP模型〔6,10〕MIT：(1)讓患者處于坐位狀態(tài)，并利用1～2 min時(shí)間讓自己精神飽滿。(2)首先開(kāi)始每個(gè)新動(dòng)作訓(xùn)練前由實(shí)驗(yàn)者示范動(dòng)作，具體講述分解動(dòng)作，同時(shí)運(yùn)動(dòng)患者患側(cè)肢體，囑患者體會(huì)該肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)的感覺(jué)。(3)再次囑患者用健側(cè)手臂模仿并理解該動(dòng)作。(4)最后囑患者利用患側(cè)手進(jìn)行該動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)想象。運(yùn)動(dòng)想象過(guò)程中強(qiáng)調(diào)應(yīng)用“多感覺(jué)”進(jìn)行想象。(5)具體動(dòng)作如下：上肢上舉過(guò)頭并伸直2～3 s然后緩慢放下；肘關(guān)節(jié)屈伸；前臂旋前旋后；腕關(guān)節(jié)屈伸；手抓握及松開(kāi)；患者坐于有水杯的桌子旁進(jìn)行拿起水杯喝水，之后放回水杯并推開(kāi)水杯的動(dòng)作(想象過(guò)程中手握住水杯)；坐于有紙和筆的桌子旁邊手拿水筆在白紙上畫(huà)點(diǎn)的動(dòng)作(想象過(guò)程中手握住筆)；患者坐于有籃子和球的桌子旁邊把桌上灑落的球撿到靠近身邊的籃子中(想象過(guò)程中手握住球)。

訓(xùn)練前準(zhǔn)備：MIT過(guò)程中隨時(shí)指導(dǎo)患者避免焦慮、急于求成等負(fù)面情緒出現(xiàn)，且避免運(yùn)動(dòng)想象時(shí)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)。要求患者注意力集中于自身，運(yùn)動(dòng)想象時(shí)間和實(shí)際運(yùn)動(dòng)時(shí)間相近；實(shí)驗(yàn)者利用聲音及肢體動(dòng)作等信息呈現(xiàn)形式給予患者視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等刺激，強(qiáng)調(diào)患者利用多感覺(jué)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象；想象的內(nèi)容可與近期常規(guī)康復(fù)治療內(nèi)容相結(jié)合，引導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)無(wú)明顯左右利手限制，由實(shí)驗(yàn)者根據(jù)患者不同階段調(diào)整運(yùn)動(dòng)想象內(nèi)容及指導(dǎo)語(yǔ)；為監(jiān)測(cè)患者是否配合運(yùn)動(dòng)想象，實(shí)驗(yàn)者在MIT期間詢問(wèn)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象動(dòng)作的逼真度和清晰度，幫助患者更好的進(jìn)入想象狀態(tài)。PETTLEP模型運(yùn)動(dòng)想象療法中“七大要素”的控制：(1)身體包括：①身體保持警覺(jué)狀態(tài)；②受試者姿勢(shì)需要和想象的任務(wù)相一致以獲得更好的療效；③MIT緊跟物理訓(xùn)練之后；④外部刺激(例如，水杯、紙筆、球；想象拿水杯喝水動(dòng)作時(shí)，讓患手手握水杯進(jìn)行想象)。(2)環(huán)境：根據(jù)患者及任務(wù)進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，強(qiáng)調(diào)患者利用多感覺(jué)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象，實(shí)驗(yàn)者運(yùn)用聲音和肢體動(dòng)作等信息呈現(xiàn)形式向患者呈現(xiàn)指導(dǎo)語(yǔ)內(nèi)容。(3)任務(wù)：利用具有目的性的日常生活活動(dòng)進(jìn)行功能導(dǎo)向性引導(dǎo)；并選擇粗大運(yùn)動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練。(4)時(shí)間：由于在運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)初期，患者對(duì)動(dòng)作尚未形成系統(tǒng)認(rèn)知，初期以慢速分解動(dòng)作MIT為主，等患者基本熟悉動(dòng)作要領(lǐng)之后；運(yùn)動(dòng)想象時(shí)間應(yīng)與實(shí)際運(yùn)動(dòng)的時(shí)間相一致。(5)學(xué)習(xí)：MIT學(xué)習(xí)內(nèi)容需要根據(jù)患者個(gè)體的學(xué)習(xí)進(jìn)度進(jìn)行更新和階段性引導(dǎo)；每一階段的任務(wù)完成后進(jìn)行評(píng)估，再根據(jù)個(gè)人學(xué)習(xí)情況對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行個(gè)體化和階段性設(shè)計(jì)。(6)情緒：考慮患者情緒制定的運(yùn)動(dòng)想象療法方案更加行而有效。(7)視角：第一人稱視角更能優(yōu)化運(yùn)動(dòng)想象，因此更多的讓患者利用第一人稱視角。

傳統(tǒng)MIT〔11～14〕：(1)先指導(dǎo)患者進(jìn)行2～3 min的全身放松，即指導(dǎo)患者閉眼想象其躺在一個(gè)溫暖、放松的地方(如沙灘、草坪等)；(2)提示患者進(jìn)行上肢各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)想象，包括患側(cè)肩關(guān)節(jié)的屈曲伸展，患側(cè)肘關(guān)節(jié)的屈曲伸展，患側(cè)前臂的旋前旋后，患者腕關(guān)節(jié)的屈曲伸展，患側(cè)手指屈曲伸展等動(dòng)作；(3)囑患者進(jìn)行手拿杯子喝水然后慢慢放下，手在白紙上畫(huà)點(diǎn)，撿蘋(píng)果然后放入靠身邊的籃子；(4)最后2～3 min，試驗(yàn)者指導(dǎo)患者把注意力轉(zhuǎn)回到自己周圍的環(huán)境，指導(dǎo)患者把注意力轉(zhuǎn)回到自己周圍的環(huán)境，讓患者平靜呼吸，慢慢睜開(kāi)眼睛。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA，上肢部分)評(píng)價(jià)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。共33個(gè)項(xiàng)目，總分66分，分值越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。采用改良Barthel指數(shù)(MBI)量表評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力(ADL)。滿分100分。

分別在訓(xùn)練前、訓(xùn)練3 w后對(duì)兩組腦卒中患者采用FMA(上肢部分)和MBI分別進(jìn)行上肢功能評(píng)定和ADL評(píng)定。兩組患者均由同一名醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，康復(fù)評(píng)定采用單盲法，評(píng)定醫(yī)師不參與患者的分組與治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

訓(xùn)練前兩組患者FMA、MBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 w后，兩組FMA、MBI評(píng)分較治療前均明顯改善，且實(shí)驗(yàn)組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 腦卒中患者訓(xùn)練前后FMA和MBI評(píng)定比較分)

與治療前比較:1)P<0.01;與對(duì)照組比較:2)P<0.01

3 討 論

目前，作為一種輔助手段，已被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者肢體功能的恢復(fù)〔4,11,13〕。本研究說(shuō)明PETTLEP模型MIT對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能ADL的療效優(yōu)于傳統(tǒng)型MIT。MIT目前最為有力解釋是心理神經(jīng)肌肉理論，認(rèn)為實(shí)際運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)想象具有相似運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路。通過(guò)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和運(yùn)動(dòng)皮層中已經(jīng)存儲(chǔ)的“運(yùn)動(dòng)模式”，在“運(yùn)動(dòng)想象”過(guò)程中有可能將共同運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路強(qiáng)化和完善，從而使功能恢復(fù)〔3,15〕。PETTLEP模型理論基礎(chǔ)與MIT的心理神經(jīng)肌肉理論相一致。PETTLEP模型根據(jù)功能等價(jià)理論設(shè)計(jì)，以期提高想象和實(shí)際運(yùn)動(dòng)之間的等價(jià)性，進(jìn)而提高想象干預(yù)的有效性〔16〕。模型的每個(gè)因素均建立于最大化功能等價(jià)，即認(rèn)為在動(dòng)作想象與動(dòng)作準(zhǔn)備、動(dòng)作執(zhí)行兩兩之間具有相似的神經(jīng)募集過(guò)程，因此運(yùn)動(dòng)想象盡可能相似于實(shí)際運(yùn)動(dòng)時(shí)，能刺激相同腦區(qū)，從而使任務(wù)記憶痕跡更深〔6,16〕。PETTLEP模型MIT對(duì)患者想象時(shí)的覺(jué)醒狀態(tài)、身體姿勢(shì)、外部刺激，環(huán)境，任務(wù)，時(shí)間等MIT療程的多方面提供了更詳細(xì)的設(shè)計(jì)〔17〕。例如：針對(duì)傳統(tǒng)型MIT讓患者臥位，放松狀態(tài)下進(jìn)行想象，PETTLEP模型指出MIT準(zhǔn)備階段患者需保持精神飽滿，姿勢(shì)跟患者具體想象的內(nèi)容一致，并給予相應(yīng)的外部刺激。比如患者想象坐在茶桌前喝茶的動(dòng)作，PETTLEP模型就要求患者精神飽滿，坐位，手握水杯進(jìn)行MIT；相對(duì)于傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)想象的平臥放松截然不同。手握水杯能更多地刺激患者感覺(jué)輸入，并更好地進(jìn)入該動(dòng)作的想象階段。Holmes等〔16〕發(fā)現(xiàn)處于放松狀態(tài)的身心和動(dòng)作準(zhǔn)備及動(dòng)作執(zhí)行是不匹配的，并因此認(rèn)為以改善運(yùn)動(dòng)能力為目標(biāo)時(shí)，MIT前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行放松。Guillot等〔18〕也認(rèn)為以改善患者運(yùn)動(dòng)功能為目的時(shí)，傳統(tǒng)的MIT前放松并不恰當(dāng)，在訓(xùn)練前患者覺(jué)醒水平應(yīng)與運(yùn)動(dòng)想象任務(wù)強(qiáng)度相一致。Saimpont等〔19〕在實(shí)際行走和運(yùn)動(dòng)想象行走的比較實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論青年組還是老年組，與坐位姿勢(shì)相比，患者在站立姿勢(shì)時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練能獲得與實(shí)際行走更接近的效果；由于參與實(shí)際運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)想象的中樞突觸基本一致，因此兩者持續(xù)時(shí)間越接近，實(shí)際產(chǎn)生的效果也越接近〔6〕。綜上，本實(shí)驗(yàn)提出的基于最大化功能等價(jià)原理的PETTLEP模型使MIT療程更有效、更具時(shí)效性，能更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用，使MIT不再如此虛構(gòu)〔20〕。本實(shí)驗(yàn)評(píng)定方法較為主觀，望在今后的試驗(yàn)中增加客觀評(píng)定指標(biāo)，如功能磁共振、腦電圖等高端技術(shù)觀察相關(guān)腦代謝情況。由于臨床收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病源較少，希望在以后的臨床工作中不斷積累病例數(shù)，擴(kuò)大研究樣本量。