絲線結扎法在腹腔鏡膽囊切除術膽囊管處理中的臨床應用研究

王戰會，劉少朋，許 凱，鄭秋霞，杜新娜

膽囊結石和膽囊息肉均是肝膽外科常見的疾病，近年來發病率逐漸提高。Cuschieri于1986年首次將腹腔鏡應用于動物實驗中，至1989年，Philipe Mouret成功實施了首例人體腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)[1]，經過近30 a的不斷實踐，LC術已成為外科治療膽囊良性疾病的“金標準”[2]。目前在LC術中離斷膽囊管的常規方法是利用Hem-O-Lok夾實施階梯法夾閉膽囊管[3]，操作便捷，但其為生物合成材料，價格昂貴，無疑增加了患者經濟負擔[4]，再者，對于膽囊管較粗的患者，普通Hem-O-Lok夾無法完全夾閉膽囊管，某種程度上增加了膽瘺的風險[5-6]。基于此，我科選取2017年6月至2018年6月行LC術的120例患者，分別采用絲線結扎法和鈦夾法兩種方法處理膽囊管，比較兩者異同，以期為臨床治療提供一定參考。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料將2017年6月至2018年6月在我科住院行LC術的120例患者隨機等分為兩組，兩組患者術前均未合并明顯基礎疾病。絲線結扎組中男性33例，女性17例；Hem-O-Lok夾組中男性30例，女性30例，兩組患者在性別方面無統計學差異(P<0.05)。在疾病種類方面，絲線結扎組中膽囊結石35例，膽囊息肉25例；Hem-O-Lok夾組中膽囊結石37例，膽囊息肉23例。見表1。

表1 兩組患者一般情況

1.2 方法兩組患者常規行術前準備，均按三孔法行LC術，術中仔細分離膽囊三角(Calot三角)，裸化膽囊管，顯露清楚后，在膽囊管松弛狀態下，其中絲線結扎組予以7#絲線雙重結扎膽囊管近端，另一根7#絲線靠近膽囊頸部結扎膽囊管遠端；同理，Hem-O-Lok夾組予以兩枚Hem-O-Lok靠近膽囊管近端階梯狀夾閉膽囊管，膽囊管遠端予以一枚鈦夾夾閉。其中，對于膽囊管直徑大于1 cm者均予以絲線結扎法處理，確認絲線結扎或Hem-O-Lok夾閉牢靠后用剪刀離斷膽囊管，切除膽囊，見圖1。

1.3 術后處理措施術后兩組患者均予以吸氧、補液、抑酸護胃等對癥治療，均常規放置引流管。兩組均常規預防性使用頭孢西丁抗感染治療。術后定期抽血復查血常規、肝功能及凝血4項指標，并密切觀察患者腹腔引流管引流液顏色及量的變化，并根據病情于術后2～3 d內拔除。

A：絲線結扎；B：Hem-O-Lok夾閉。圖1 術中膽囊管結扎情況

1.4 觀察指標記錄患者平均手術時間；觀察患者術后生命體征變化，術后有無膽瘺、出血、腹腔感染等并發癥；比較兩組患者平均住院費用、術中出血、術后引流管拔除時間、胃排空延遲發生情況等。

1.5 統計學處理使用SPSS 20.0統計學軟件并采用單因素方差分析對所得數據進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后一般情況兩組患者均順利實施手術，術后生命體征平穩，恢復順利，術中及術后均未發生膽管損傷、膽瘺情況，術后無腹腔感染并發癥發生。此外，絲線結扎組無論是正常膽囊管，或者是增粗的膽囊管，術后均無線結松動或脫落情況發生，Hem-O-Lok夾組也未發生夾子脫落情況。但對于膽囊管增粗的8例患者，術中行Hem-O-Lok夾夾閉膽囊管均操作困難，亦有3例多次嘗試操作失敗，而最終予以絲線結扎，另4例先予以7#絲線結扎后再予以Hem-O-Lok夾夾閉。

2.2 手術時間變化情況絲線結扎組患者手術時間(58.2±11.7) min，Hem-O-Lok夾組患者手術時間(53.4±8.5) min，兩組對比差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 平均住院費用變化情況絲線結扎組患者平均住院費用為(0.9±0.6)萬元，Hem-O-Lok夾組患者平均住院費用(1.2±0.3)萬元，兩組對比差異有統計學意義(P<0.05)。分析顯示，因術中未使用Hem-O-Lok夾，術中治療費用低，因此最終患者平均住院費用顯著降低，而兩組患者術前、術后費用未見明顯差異(P>0.05)，見圖2。

2.4 兩組、術中術后出血、胃排空延遲發生情況絲線結扎組患者與Hem-O-Lok夾組患者在術中出血量、術后引流管拔除時間對比，差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組均未發生術后胃排空延遲，見表1。

圖2 兩組患者平均住院費用對比情況

臨床指標絲線結扎組Hem-O-Lok夾組tP術中出血/mL20.72±10.8420.19±9.960.1270.404引流管拔除時間/d2.11±0.122.09±0.170.6720.770

3 討論

LC術是目前外科治療常見膽囊良性疾病如膽囊結石或膽囊息肉的常規方法。隨著科學技術及醫療器械的不斷發展，目前已在原有基礎上逐步演變出單孔腹腔鏡等先進技術，更加符合微創化的原則[7-8]。但無論是傳統三孔腹腔鏡還是目前流行的單孔腹腔鏡，在LC術中，膽囊管的離斷都是十分重要的一步。Calot三角解剖結構復雜，常有膽囊動脈穿過，甚至常有膽管或血管變異分支“暗藏其中”，而膽囊管又構成了Calot三角的一部分，加之膽囊結石患者長期慢性炎癥刺激，周圍組織增生、黏連，因此術中所見膽囊管往往結構不清，周圍黏連致密，較大程度上增加了手術難度[9]。

傳統的膽囊管離斷方法是使用兩枚Hem-O-Lok夾夾閉膽囊管近端，1枚鈦夾夾閉膽囊管遠端后于中間間斷。此方法操作簡單便捷，但Hem-O-Lok夾價格較高，且1臺LC術中平均使用2～3個Hem-O-Lok夾，這明顯增加了患者住院費用。此外，對于因炎癥刺激膽囊管壁增粗增厚的患者，普通的Hem-O-Lok夾因間距小，多數不能夠完全夾閉膽囊管，這就增加了術后Hem-O-Lok夾脫落而發生膽瘺的風險[10-11]。我科近年嘗試使用7#絲線代替Hem-O-Lok夾行膽囊管夾閉，并研究探討兩種方法的區別，以期更好地服務于臨床。

本研究中絲線結扎組與Hem-O-Lok夾組均能夠順利實施手術，術中及術后均未發生膽瘺、出血、腹腔感染等手術相關性并發癥。絲線結扎組60例患者無1例發生術后絲線脫落情況，相較于傳統的Hem-O-Lok夾處理膽囊管方法，絲線結扎并未增加患者術后因線結脫落而致出血或膽瘺的風險，這與陳占斌等[12]的研究結果一致，說明絲線結扎處理膽囊管較Hem-O-Lok夾是同等安全的。此外，本研究中有8例患者因炎癥長期刺激導致膽囊管明顯增粗，直徑均大于1 cm，其中有3例患者更是多次嘗試失敗后予以絲線結扎處理，另4例患者先予以Hem-O-Lok夾夾閉后再予以7#絲線結扎，以確保無結扎夾脫落風險。與此同時，采用絲線結扎膽囊管并不會顯著延長手術時間。當然，這需要以術者較高的腹腔鏡下腔內打結技術作為前提支撐。在平均住院費用對比中發現，絲線結扎組的平均住院費用顯著低于Hem-O-Lok夾組，且差異主要在術中治療費用方面，說明絲線結扎可有效避免使用價格昂貴的Hem-O-Lok夾，能夠在一定程度上縮減病人的住院費用，尤其適用于廣大的基層醫院開展。

多數膽囊結石患者往往合并慢性膽囊炎，機體炎癥的長期刺激一定程度上導致了膽囊管的增粗增厚，部分膽囊管直徑達1.0 cm以上，且組織水腫明顯，對于此種情況，傳統的Hem-O-Lok夾便不再適用。有研究認為，對于此類患者采用膽囊管結扎法可有效避免使用Hem-O-Lok夾可能帶來的夾閉不全、移位或組織切割等風險[13～14]。本研究中，對于8例膽囊管直徑達1.0 cm以上的患者，術后均未發生膽瘺，這說明對于因炎癥刺激或膽總管下端結石阻塞導致膽囊管明顯增粗的患者，7#絲線能夠完全結扎增粗的膽囊管，且不易滑脫，提高了手術的安全性，且有效節省了手術治療費用。

總之，絲線結扎法在LC術中膽囊管的離斷處理中是安全可行的，不僅能夠有效降低患者的住院費用，且對于以往因膽囊管增粗而不易行Hem-O-Lok夾的患者又提供了一種新的方法，但需要術者具有較高的鏡下打結技術，才能夠最大程度確保手術安全，進而最終讓患者受益。