經胸超聲心動圖在經皮球囊肺動脈瓣成形術中的應用價值

廖秋宇，郭盛蘭

（1玉林市中醫醫院超聲科 廣西 玉林 537000）（2廣西醫科大學第一附屬醫院超聲科 廣西 南寧 530021）

肺動脈瓣狹窄（pulmonary valve stenosis,PS）：指肺動脈瓣發育異常所導致的瓣口狹窄，通常伴有肺動脈瓣環狹窄[1]、瓣膜開放受限、右心室向肺動脈的射血受阻的疾病。肺動脈狹窄（PS）是一種常見的先天性心臟病，占全部先天性心臟病患者的10%～20%，居第4位[2]，該疾病可為分為單純性肺動脈瓣狹窄與同時合并其他心血管畸形兩類。其中，合并其他心血管畸形有合并室間隔缺損、房間隔缺損、法洛氏四聯征以及法洛氏三聯征等。經胸超聲心動圖能明確診斷肺動脈瓣狹窄，能進行術后療效的評價。鑒于此，本研究選取了101例成功實施經皮球囊肺動脈瓣成形術的患者，通過分析其胸超聲心動圖結果資料，以了解PBPV術前術后心臟的改變。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自2012年1月至2016年12月的101例肺動脈瓣狹窄患者的經胸超聲心動圖資料，均在廣西醫科大學第一附屬醫院心血管病研究所成功實施經皮球囊肺動脈瓣成形術。其中男57例，女44例，年齡1～38歲。其中輕度肺動脈瓣狹窄：40例，中度肺動脈瓣狹窄：47例，重度肺動脈瓣狹窄：14例；49例（48.5%）合并卵圓孔未閉，42例（41.6%）合并房間隔缺損。

肺動脈瓣狹窄，即肺動脈與右心室之間收縮期跨瓣壓差≥20mmHg；壓差≥40mmHg者具有臨床意義[1]。狹窄程度的判斷標準[3]，根據肺動脈瓣跨瓣壓差的大小：輕度：＜50mmHg，中度：≥50mmHg，＜100mmHg，重度：≥100mmHg。療效評定標準[3-5]：優：術后PTG小于25mmHg；良：術后PTG在25mmHg～50mmHg以內；差：術后PTG大于50mmHg。

1.2 檢查方法

使用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀、 HP Sonos 5500型彩色多普勒超聲診斷儀。收集患者術前及術后即刻經胸超聲心動圖測量肺動脈瓣跨瓣壓差（Pulmonary Transvalvular Gradient, PTG）。

1.3 統計學分析方法

本次研究運用的統計軟件是SPSS22.0，計量資料全部以均數±標準差（±s）表示，數據差異均采用t值進行檢驗，如果差異有統計學意義則使用P＜0.05表示。

2 結果

2.1 對患者采用經胸超聲心動圖測量后發現，術后的肺動脈瓣跨瓣壓差明顯低于術前，且差異有統計學意義（P＜0.05），詳情參見表1。

表1 PBPV術前及術后即刻壓力參數變化

2.2 根據狹窄程度的不同，將患者分為輕、中、重三組，PBPV術后即刻PTG均較術前明顯下降（P＜0.05）（見表2）。

表2 不同狹窄程度PBPV術前及術后即刻PTG比較

2.3 完成手術的101例患者，術后即刻療效65例達優（64.4%），29例達良（28.7%），優良率占93.1%。（見表3）

表3 PBPV術后即刻療效

3 討論

本研究表明，經PBPV治療后,患者的肺動脈瓣狹窄癥狀具有明顯改善，同時大部分患者的PTG呈明顯下降狀態，且PTG可在較低的水平內保持穩定，有效避免患者病情的進一步深化。

經皮球囊肺動脈瓣成形術在國內外是一種安全有效的介入性手術。手術后患者胸悶、心悸、乏力等癥狀消失，肺動脈瓣區收縮期震顫減弱，心臟雜音減弱。自1982年Kan等采用經皮球囊肺動脈瓣成形術后至今，此項技術在臨床應用已經相當成熟，能很好解除肺動脈瓣口的梗阻，降低壓力階差，治愈率達98%[6]。本組研究顯示，幾乎所有患者均能成功實施PBPV，PTG從術前65.64±31.61mmHg下降到20.05±15.5mmHg；輕、中、重三組術后即刻PTG均較術前下降；術后即刻療效優良率達93.1%。采用PBPV治療肺動脈瓣狹窄安全、療效穩定、可靠。在術前診斷選擇手術病例采用TTE這一無創性檢查方法能夠比較準確的反應PTG，大多數文獻報道認為右心導管測量的PTG與TTE檢查所測值有很好的相關性，而且測值相比無顯著差別[7]。

本研究發現，術前PTG是影響療效的重要因素。在本組研究中，輕度PS患者，術后即刻療效達優占90%，中度PS患者51%達優，而重度PS患者，僅35.7%達優。說明術前肺動脈瓣狹窄程度越重，療效越差。輕、中度肺動脈瓣狹窄的PBPV術后療效較重度肺動脈瓣狹窄理想。部分重度狹窄患者因為長期的高負荷，部分心肌已經纖維化，雖然手術解除了肺動脈瓣的狹窄梗阻，右心室血液可以順暢流入肺動脈，但是右心室的壓力不能明顯下降，從而影響術后的療效。

PBPV雖然在有經驗的心臟介入中心常規開展，仍有5%左右的并發癥[8]。肺動脈瓣關閉不全（PR）是PBPV術后常見的并發癥之一。雖然PR發生率較高，但大部分患者為輕微PR，無血流動力學意義。肺動脈瓣狹窄引起右房室增大，可引起相對性三尖瓣關閉不全，PBPV術后右心負荷下降，擴大的右房室回縮，相對性三尖瓣關閉不全亦消失。重度PS伴心功能不全者可能會引起急性左心衰竭。如果肺動脈的狹窄消失則會提升右心室向肺動脈射血量，由于患者的心臟儲備能力往往不佳，因此左心室無法耐受突然增多的肺血，最終可引發急性左心衰竭。

總之，經皮球囊肺動脈瓣成形術治療肺動脈瓣狹窄是安全有效的，手術嚴重并發癥發生率低。臨床可用超聲心動圖對PBPV進行術前診斷、評估，術后復查，安全、簡便、有效，是首選檢查方法。