兩種超聲引導方式放置腹主動脈封堵球囊在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的效果觀察

龔國蕓（柳州市工人醫(yī)院超聲科 廣西 柳州 545005）

兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于子宮前壁下段原剖宮產(chǎn)疤痕處，伴或者不伴有胎盤植入者[1]。近年來，隨著二胎政策的開放，兇險性前置胎盤患者越來越多，腎下腹主動脈球囊臨時阻斷術已成為治療該病的主流[2]。本文回顧分析在我院行超聲引導下腹主動脈臨時球囊放置術的兇險性前置胎盤患者36例，分為術中行精準定位與半盲定位兩組進行對比，旨在探討兩種不同方式的超聲定位方法對手術的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年2 月—2018年10月期間在我院行超聲引導下腹主動脈臨時球囊放置術的兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者36例，分為兩組，1組術中行精準定位26例，2組行半盲定位10例。患者均有兩次以上剖宮產(chǎn)史，1例為第4次剖宮產(chǎn)，4例為第3次剖宮產(chǎn)。年齡26～41歲，平均33歲，擇期手術患者33例，急診患者3例。所有病例術前均經(jīng)磁共振或超聲診斷胎盤植入或植入可能，并于術中得到證實。

1.2 儀器與方法

在剖宮產(chǎn)手術室進行，使用ALOKA Prosound α7超聲診斷儀，選用探頭發(fā)射頻率為2.5～5.0MHz的凸陣探頭，手術過程中套上腔鏡套做無菌處理。患者禁食4～8h，平臥位。術中，局麻成功后經(jīng)股總動脈采用改良Seldinger穿刺術穿刺右股總動脈，置入12F血管鞘，超聲監(jiān)視下，置入超滑導絲，證實導絲在腹主動脈內(nèi)，順超滑導絲逐步導入32×36mm順應性球囊。1組B超直接引導球囊精確的放置到右腎動脈下方約1～2cm處（防止存在卵巢動脈、腸系膜下動脈、腰動脈等側支供血，以增強封堵效果）；2組先引導球囊至腹主動脈分叉位置，再向上送球囊不超過6cm。所有病例均測量腹主動脈直徑，估測球囊液體充盈量，及封堵后球囊上下游血流頻譜。留置導絲及球囊，并縫合固定。剖宮產(chǎn)術中，胎兒娩出瞬間充盈球囊封堵腹主動脈，每次阻斷時間最長為50min，釋放球囊每次5～10min，并每隔15min使用肝素鹽水沖洗鞘管以防血栓形成。胎盤剝離、清出、創(chuàng)面止血后釋放球囊，觀察手術部位有無滲血，明確無滲血后關腹，撤出球囊導管和鞘管，縫合血管穿刺點。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，比較精準定位與半盲定位的球囊引導到位時間，術中出血量、輸血量及術后并發(fā)癥發(fā)生率，計數(shù)資料的組間比較采用確切概率法，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 36例患者手術均取得滿意的療效，所有病例術中出血量均＜3000ml，均未發(fā)生球囊置入并發(fā)癥，術后無下肢血管血栓形成、宮腔感染及死亡病例，子宮切除率為8%（3/36），其中切除子宮3例主要因胎盤廣泛植入子宮壁內(nèi)甚至黏連膀胱和腸管而無保留子宮意愿者，所有病例均痊愈出院。

2.2 26例行精準定位的患者術中出血量平均約為1000ml，出血量＞1500mL 6例，500～1500mL 12例，＜500mL 8例，術中引導時間約10～15min；10例行半盲定位患者術中出血量平均約為1500ml，出血量＞1500mL4例，500～1500mL 6例，無1例少于500ml，術中引導時間約10-30min。精準超聲引導定位的效果明顯高于半盲引導定位，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

圖1 球囊在腹主動脈內(nèi)的超聲二維圖像；圖2 二維橫切顯示右腎動脈開口；圖3 術中所放置的順應性球囊。

3 討論

超聲能清楚顯示正常偏瘦體型人群的右腎動脈開口及髂動脈分叉位置已無需質(zhì)疑，但因腹主動脈及右腎動脈開口的位置深，在B型成像上易受胃腹腔氣體、腹腔腫瘤、腹腔積液及懷孕胎兒的影響，這種特殊的解剖位置使其超聲顯像比較困難。在該手術中我們面對的是足月的孕婦，受腹中活動胎兒及羊水干擾及遮擋，更增加了腹主動脈全程顯示的難度，與運用成熟的造影行腹主動脈球囊引導術相比，超聲在該領域相當長的時間內(nèi)未受重視。本研究的目的即為手術提供了兩種有效的引導方式，確保超聲能百分之百勝任該手術的引導目的，保證手術能順利進行。

腹主動脈球囊封堵術在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用已經(jīng)比較成熟，球囊理想的放置位置為腎動脈下腹主動脈處[3]。成人腹主動脈全程長約14-15cm，至第四腰椎下緣分為3個終支，在腎動脈起始點以上管徑約20～30mm，腎動脈下段腹主動脈直徑約15～19mm[4]。在超聲引導球囊封堵該項技術實施前，作者曾對150名約30～40孕周的孕婦的腹主動脈進行觀察并統(tǒng)計，能全程顯示腹主動脈和右腎動脈的約80%，其余20%因進食后胃區(qū)食物及氣體干擾等各種因素導致腹主動脈上段及右腎動脈顯示不清，髂動脈顯示率100%。結合36例術中引導，總結經(jīng)驗如下，方法一：精準定位，由上往下，探頭垂直放置于孕婦兩側乳頭中間，腹部隆起的上方，先橫切找到胰腺，緩慢往下推探頭至顯示右腎開口，再一直向下找到分叉處，探頭縱切監(jiān)視導絲進入腹主動脈，后放置球囊，撤導絲，引導過程中球囊導管的尖端要始終顯示，當顯示不清時，可反復前后小幅度抽動球囊導管，使尖端剛好消失在右腎動脈開口的橫切面上，此時，球囊剛好放置在右腎動脈下方1～2cm，超聲確定位置后，適當充盈球囊提高球囊顯示率，探頭反復橫切及縱切證實球囊位置滿意后，測量該處腹主動脈直徑及充盈球囊下方腹主動脈血流頻譜，估測球囊液體充盈量后排空球囊，留置球囊，導管體外段固定于體表；方法二：半盲定位，由下往上，探頭于臍下偏左側，方向朝向腹正中，橫切顯示髂動脈分叉后縱切，當球囊導管的尖端出現(xiàn)時，于體外段導管標記約6cm的最大安全距離，向血管內(nèi)推送球囊，超聲監(jiān)測球囊位于髂動脈上方，外露導管在標記范圍內(nèi)即可，此時，適度充盈球囊，在球囊下方的腹主動脈下游測量血流頻譜，呈低平小慢波改變說明效果好，如頻譜改變不明顯，可適當調(diào)整球囊位置。原理，根據(jù)解剖，右腎動脈開口約平第二腰椎，髂動脈分叉位于第4腰椎下緣，一個椎體長度約3～4cm，即6cm為不超過腎動脈的安全距離。術中胎盤清出時出血明顯減少亦證實封堵滿意。兇險性前置胎盤球囊封堵的關鍵點是阻斷球囊的位置必須完全放置在腎動脈以下的腹主動脈內(nèi)，且充盈球囊的鹽水要適量。如球囊位置偏高，會阻塞腎動脈開口，引起腎臟缺血，可能導致急性腎功能衰竭；如球囊位置過低，越靠近髂動脈分叉其側支越多，達不到理想的止血效果，另外因胎兒的活動易導致部分球囊滑入髂動脈內(nèi)，會導致阻斷動脈血流不全。半盲定位的效果雖不如精準定位的效果好，但在超聲因個體因素無法看清右腎動脈的前提下，半盲定位能起到很好補充作用。

總之，B超引導下的腹主動脈球囊封堵在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術中，無論精確定位或是半盲定位哪種方式，都能確保臨床手術順利進行，且不需行血管造影術，避免了造影導管、對比劑和造影術的費用，術中出血少，術野干凈，有效的縮短剖宮產(chǎn)時間，減少產(chǎn)后出血及輸血量，減少醫(yī)護人員、患者及胎兒的射線影響，且超聲價格低廉、無創(chuàng)傷、無禁忌、無痛苦，引導速度快，術中可多次復查，診斷準確可靠，基層醫(yī)院醫(yī)生經(jīng)培訓亦可實行，值得推廣應用。