結直腸上皮內瘤變內鏡切除前后病理觀察對比分析

孟云超　張啟芳

【摘要】 目的 通過對結直腸內鏡下黏膜切除術（EMR）/內鏡下黏膜剝離術（ESD）獲得的上皮內瘤變標本的病理學進行觀察， 探討術前及術后病理診斷差異的原因及改善方法。方法 回顧性分析60例結直腸上皮內瘤變患者EMR/ESD的標本資料以及術前活檢病理資料， 分析術前活檢病理與EMR/ESD術后病理的診斷符合情況。結果 術前、術后病理的診斷符合率為66.7%（40/60）， 術后病理診斷級別升高占30.0%（18/60）， 級別降低占3.3%（2/60）， 其中低級別上皮內瘤變診斷符合率為75.0%（24/32）， 級別升高占18.8%（6/32）， 級別降低占6.3%（2/32）;高級別上皮內瘤變診斷符合率為57.1%（16/28）， 級別升高占42.9%（12/28）， 級別降低占0（0/28）。結論 結直腸黏膜活檢與EMR/ESD術后病理診斷符合率偏低， 主要表現為術后級別升高， 術前活檢病理診斷不能完全代表結直腸黏膜病變的性質， 處理不應局限于定期內鏡隨訪或組織活檢的病理信息， 應結合內鏡情況并積極行EMR/ESD治療。

【關鍵詞】 結直腸腫瘤;上皮內瘤變;病理診斷;內鏡下黏膜切除術;內鏡下黏膜剝離術

【Abstract】 Objective To discuss the causes of the difference in pathological diagnosis before and after operation and the improvement methods by observing the pathology of endoscopic mucosal resection （EMR）/endoscopic submucosal dissection （ESD） specimens of intraepithelial neoplasia. Methods The EMR/ESD specimens and preoperative biopsy pathological data of 60 patients with colorectal intraepithelial neoplasia were retrospectively analyzed. The diagnostic coincidence between preoperative biopsy pathology and post-operative pathology of EMR/ESD was analyzed. Results The diagnostic coincidence rate of pathology before and after operation was 66.7% （40/60）. Postoperative pathological diagnosis grade increased by 30.0% （18/60） and decreased by 3.3% （2/60）. The diagnostic accuracy of low grade intraepithelial neoplasia was 75.0% （24/32）， with grade increased by 18.8% （6/32） and grade decreased by 6.3% （2/32）. The diagnostic coincidence rate of high grade intraepithelial neoplasia was 57.1% （16/28）， with grade increased by 42.9% （12/28） and grade decreased by 0（0/28）. Conclusion The coincidence rate between colorectal mucosal biopsy and pathological diagnosis after EMR/ESD is low. The main manifestation is that the level of pathological diagnosis increases after operation， and preoperative biopsy pathological diagnosis can not fully represent the nature of colorectal mucosal lesions. The treatment should not be limited to the pathological information of regular endoscopic follow-up or tissue biopsy. EMR/ESD treatment should be actively combined with endoscopic conditions.

【Key words】 Colorectal neoplasms; Intraepithelial neoplasia; Pathological diagnosis; Endoscopic mucosal resection; Endoscopic submucosal dissection

結直腸癌前病變是指已出現組織形態學異常， 且有發展成結腸癌的惡性潛能， 根據消化系統腫瘤WHO分類 （2010版）[1]， 將穿過黏膜肌層、浸潤到黏膜下層的結直腸上皮性腫瘤定義為結直腸癌， 將未穿過黏膜肌層的浸潤前的腫瘤性病變成為上皮內瘤變， 包括低級別上皮內瘤變（大致相當于輕、中度異型增生）和高級別上皮內瘤變（相當于重度異型增生和原位癌）[2]， 上皮內瘤變的概念已為多數臨床及病理醫生接受。但在臨床工作中， 結直腸上皮內瘤變在內鏡下活檢與內鏡切除后病理存在著一定差異， 其可影響臨床治療方案的選擇[3]。內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection， EMR）和內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submueosal dissection， ESD）是結直腸上皮內瘤變的有效治療手段， 近幾年在我國快速發展， 本研究擬通過60例結直腸上皮內瘤變患者， 將內鏡切除前、后的病理診斷作回顧性觀察和分析， 以探討內鏡下活檢與內鏡下切除的差異?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年10月～2018年3月廣西壯族自治區第二人民醫院（廣西壯族自治區南溪山醫院）病理科 60例結直腸上皮內瘤變患者EMR/ESD的標本資料以及術前活檢病理資料， 其中男39例， 女21例;年齡30～80歲， 平均年齡60歲。

1. 2 方法 60例EMR/ESD的標本及術前活檢的標本， 按 《中國消化內鏡活組織檢查與病理學檢查規范專家共識（草案）》的要求， 通過取材、切片、染色等處理， 得到規范的病理報告， 組織病理的判讀根據WHO（2010）消化道腫瘤組織的分類標準[3]， 分析術前活檢病理的診斷與EMR/ESD標本病理的診斷符合情況。

2 結果

術前、術后病理的診斷符合率為66.7%（40/60）， 術后病理診斷級別升高占30.0%（18/60）， 級別降低占3.3%（2/60）， 其中低級別上皮內瘤變診斷符合率為75.0%（24/32）， 級別升高占18.8%（6/32）， 級別降低占6.3%（2/32）;高級別上皮內瘤變診斷符合率為57.1%（16/28）， 級別升高占42.9%（12/28）， 級別降低占0（0/28）。

3 討論

在我國， 結、直腸癌發病率以及死亡率在所有惡性腫瘤中位居第3位和第5位， 其發病率高、預后差[4]。研究表明， 結直腸腫瘤演變遵循著腺瘤-癌的轉變[5]， 因此， 結直腸癌前病變能早期診斷及選擇恰當的治療方案， 是提高結直腸癌患者生存率、改善預后的關鍵性因素。目前， 消化道癌前病變的鏡下治療在日本、韓國和歐洲已得到廣泛應用， 國內亦有較多研究證明了治療結直腸癌前病變的有效方法是EMR/ESD， 因其創傷小、療效好且恢復快， 對生活質量影響小[6-8]。為更好的推廣、應用EMR/ESD， 本研究分析60例EMR/ESD的術后病理及術前活檢病理， 術前、術后病理的診斷符合率為66.7%（40/60）， 術后病理診斷級別升高占30.0%（18/60）， 級別降低占3.3%（2/60）， 其中低級別上皮內瘤變診斷符合率為75.0%（24/32）， 級別升高占18.8%（6/32）， 級別降低占6.3% （2/32）;高級別上皮內瘤變診斷符合率為57.1%（16/28）， 級別升高占42.9%（12/28）， 級別降低占0（0/28）。通過對比、分析， 本研究觀察到的主要表現是EMR/ESD術后病理級別升高， 尤其以高級別上皮內瘤變病理級別升高為主， 這與國內外相關研究結果是一致的[9-11]， 考慮與活檢的位置不準確、取材的量和活檢的深度不夠等因素有關。為盡量避免活檢位置有偏差， 不僅需多點取材， 亦可聯合窄帶成像放大內鏡技術（NBI-ME）的超聲內鏡、內鏡染色技術等識別嚴重病變的部位， 以此提高鏡下活檢準確性。結腸鏡下活檢的深度一般為2～3 mm， 但結直腸黏膜的厚度大約為0.7～0.8 mm， 因此鏡下活檢僅能達到黏膜肌層， 而惡性腫瘤性病變可破壞黏膜肌層， 且不斷向深處浸潤， 這樣就無法準確評估黏膜下的浸潤情況， 因而容易將惡性病變誤診為高級別上皮內瘤變， 使得鏡下活檢的病理診斷與EMR/ESD的病理診斷不一致， 這提示鏡下活檢是不可靠的， 對病變性質的判斷不如EMR/ESD所切除的組織標本準確， 因此， 對可疑的病變不應僅局限于鏡下活檢或隨訪， 而應更積極地選擇鏡下治療或外科手術。EMR/ESD 所切除的組織可反映病變的整體情況， 可很好的顯示黏膜下是否有浸潤及浸潤的程度， 故其病理結果更可靠， EMR/ESD的病理診斷優于鏡下活檢的原因即在于此。

鏡下活檢的病理診斷與EMR/ESD術后病理診斷的符合率比較低， 但其是內鏡隨訪與手術治療之間的一座橋梁， 減輕了病理科醫師對診斷癌與非癌的壓力， 當遇到把高級別上皮內瘤變或早癌的標本低診斷時， 可根據鏡下情況及患者的意愿選擇EMR/ESD， 根據術后病理結果再決定是否需進一步處理[12]。為制定更合理、更有效的治療方案， 病理科醫師、內鏡醫師以及外科醫師應加強溝通， 必要時開展多學科的病例討論， 共同總結經驗教訓， 提高診治水平， 以更好的服務于患者。

參考文獻

[1] Bosman FT， Carneiro F， Hruban RH， et al. WHO classification of tumours of the digestive system. Lyon： IARC Press， 2010：281-291.

[2] Dinis-Ribeiro M， Areia M， de Vries AC， et al. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach（MAPS）： guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE）， European Helicobacter Study Group（EHSG）， European Society of Pathology（ESP）， and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva（SPED）. Endoscopy， 2012， 44（1）：74-94.

[3] Facchetti F， Jones DM， Petrella T. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon： IARC Press， 2008：145-147.

[4] Zhao P， Chen WQ， Kong LZ. Incidence and mortality of cancer in China（2003-2007）. Beijing： Military Medical Science Press， 2012：25-36.

[5] Kuramitsu Y， Nakamura K. Proteomic analysis of cancer tissues： shedding light on carcinogenesis and possible biomarkers. Proteomics， 2006， 6（20）：5650-5661.

[6] Gotoda T， Kusao C， Moriyasu F. Future perspective of gastric cancer endotherapy. Ann Transl Med， 2014， 2（3）：25-32.

[7] 黃萍. 內鏡下結直腸腺瘤并上皮內瘤變及早期癌變的治療. 中國醫藥指南， 2016， 14（4）：54-55.

[8] 劉蔚， 王進， 王紅， 等. 經結腸鏡活組織檢查診斷為結直腸高級別上皮內瘤變76例的臨床分析. 中華消化雜志， 2017， 37（2）： 84-87.

[9] 高玉海， 張貴陽， 鄭照正， 等. 結直腸高級別上皮內瘤變腸鏡活檢與術后病理的差異性及其癌變危險因素分析. 浙江中西醫結合雜志， 2017， 27（6）：522-523.

[10] 馬先仕， 易麗華. 結直腸活檢高級別上皮內瘤變與手術切除病理標本對比研究. 臨床與病理雜志， 2016， 36（3）：243-246.

[11] Wei XB， Xin L， Hao J. Malignant recurrence and distal metastasis after complete local resection of colorectal “high-grade intraepithelial neoplasia”： incidence and risk factors. Int J Colorectal Dis， 2014， 29（12）：1467-1475.

[12] 中華醫學會消化內鏡學分會病理學協作組. 中國消化內鏡活組織檢查與病理學檢查規范專家共識（草案）. 中華消化內鏡雜志， 2014， 31（9）：481-485.

[收稿日期：2018-09-13]