慢病創新照護模式對社區家庭簽約高齡高血壓患者臨床效果的影響

李啟強　楊鵬　鐘赤妹

【摘要】 目的 探討慢病創新照護模式對社區家庭簽約高齡高血壓患者的治療效果， 為社區高齡高血壓管理模式的選擇提供理論依據。方法 100例高齡高血壓患者， 隨機分為觀察組與對照組， 每組 50例。對照組患者采用自主管理模式， 觀察組患者采用慢病創新照護模式。對比兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率水平、服藥依從性、血壓控制情況、致殘情況。結果 治療前， 對照組患者收縮壓、舒張壓及心率水平分別為（142.26±7.22）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（92.43±8.56）mm Hg、（82.32±5.24）次/min， 觀察組患者收縮壓、舒張壓及心率水平分別為（143.24±7.35）mm Hg、（93.26±8.78）mm Hg、（83.24± 5.36）次/min， 比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后， 對照組患者收縮壓、舒張壓及心率水平分別為（136.24±7.32）mm Hg、（86.22±8.86）mm Hg、（76.22±5.32）次/min， 觀察組患者收縮壓、舒張壓及心率水平分別為（128.22±7.28）mm Hg、（81.42±8.84）mm Hg、（72.84±5.45）次/min， 兩組患者收縮壓、舒張壓及心率水平均低于治療前， 且觀察組明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組服藥良好率和血壓達標率分別為82%、68%， 均高于對照組的58%、46%， 差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組未致殘率為100%， 對照組未致殘率為98%， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 慢病創新照護模式能有效提高社區家庭簽約高齡高血壓患者的服藥良好率和血壓達標率， 降低血壓和心率水平， 明顯改善患者的生活質量， 在社區值得推廣應用。

【關鍵詞】 慢病創新照護模式;家庭簽約;社區;高齡;高血壓;效果分析

原發性高血壓是一種常見的社區慢性病， 在社區多見于老年人群， 特別是高齡（>70歲）老年人。隨著我國人口的老年化、高齡化， 高齡原發性高血壓患者持續增多， 高齡老年患者由于自身身體機能下降， 高血壓治療效果一直不理想。高齡老年患者常常有心臟、腎臟等靶器官損害， 其醫療成本一直居高不下， 嚴重加重了家庭和社會的經濟負擔。高齡高血壓患者的管理模式一直是全科研究的一個熱點問題， 應給予重點關注[1-3]。慢病創新照護模式（innovative care for chronic conditions）是2002年世界衛生組織提出的一種慢性病管理模式， 國內也經常翻譯為慢性病創新照護， 是對于國外廣泛應用的慢病照護模式（chronic care model， CCM）理念的一種拓展和延伸， 包括三個層次：微觀層次（患者及其家屬）， 中間層次（衛生照護機構與社區）， 宏觀層次（政策及財政資源籌集）。慢性病創新照護要求患者家屬在患者的就醫、治療、服藥方面全程參與， 家屬全面參與患者的診療過程， 患者就診治療的時候家屬全程陪伴、患者服藥時候家屬在旁陪伴， 充分發揮患者家屬和醫護團隊的主觀能動性， 實現了患者家屬-衛生照護團隊-社區的三位一體為中心， 是一種有廣泛應用前景的新的管理模式[4]。為探討慢病創新照護模式對社區家庭簽約高齡高血壓的治療效果的影響， 特選取100例高齡高血壓患者作為此次研究對象， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年10月～2017年10月在深圳市寶安區福永街道下屬的橋頭、幸福花園社區的100例高齡高血壓患者作為此次研究對象， 隨機分為觀察組與對照組， 每組50例。觀察組患者中， 男27例， 女23例;年齡72～ 86歲， 平均年齡（73.56±5.10）歲;病程20～30年， 平均病程（22.60±2.47）年。對照組患者中， 男26例， 女24例;年齡72～88歲， 平均年齡（73.22±5.39）歲;病程20～30年， 平均病程（22.89±2.37）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標準：①確診為高血壓患者;②年齡≥70歲;③自愿參與， 簽署家庭醫生協議書， 簽署知情同意書者。排除標準：①嚴重肝、腎器官疾病患者;②精神疾病患者;③不簽署家庭醫生協議書， 不簽署知情同意書者。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 患者應用氨氯地平聯合纈沙坦治療， 苯磺酸氨氯地平片（輝瑞制藥有限公司， 國藥準字H10950224）， 口服， 10 mg/次， 1次/d;纈沙坦分散片（桂林華信制藥有限公司， 國藥準字H20080820）， 口服， 80 mg/次， 1次/d。患者采用自主管理模式， 家屬不參與患者的診療過程， 患者自行就診自行服藥， 觀察1年。

1. 2. 2 觀察組 患者應用氨氯地平聯合纈沙坦治療， 苯磺酸氨氯地平片（輝瑞制藥有限公司， 國藥準字H10950224）， 口服， 10 mg/次， 1次/d;纈沙坦分散片（桂林華信制藥有限公司， 國藥準字H20080820）， 口服， 80 mg/次， 1次/d。患者采用慢病創新照護模式，患者家屬在患者的就醫、治療、服藥方面全程參與， 家屬全面參與患者的診療過程， 患者就診治療的時候家屬全程陪伴、患者服藥時候家屬在旁陪伴， 觀察1年。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察并比較兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率、服藥依從性、血壓控制情況、致殘情況。 ①服藥依從性采用國際通用的Morisky用藥依從性表， 分為：良好：評分>8分;中等：評分6～8分;差：評分<6分。 ②血壓控制情況采用《2016年中國高血壓防治指南》的標準， 分為：達標：最近1次測量血壓正常;不達標：最近1次測量血壓不在正常范圍內。血壓測量的要求為：患者在安靜狀態下， 靜坐15 min后測量血壓， 測量儀器為歐姆龍HBP-9020 血壓計。③致殘情況分為：致殘：發生了心腦血管意外;未致殘：未發生心腦血管意外。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者治療前后收縮壓、舒張壓及心率水平比較 治 療前， 兩組患者收縮壓、舒張壓及心率水平比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者收縮壓、舒張壓及心率水平均低于治療前， 且觀察組明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者服藥依從性、血壓控制情況、致殘情況比較 觀察組服藥良好率和血壓達標率均高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）;兩組未致殘率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

原發性高血壓是社區常見的慢性疾病， 患者多為老年人。對于年齡>70歲的原發性高血壓患者， 治療效果一直不理想， 應給予重點關注， 選擇最佳的治療方案[5-7]。如何簡單有效地提高社區家庭簽約高齡高血壓患者的治療效果， 一直是全科醫學研究的一個熱點問題。

家庭簽約是在深圳廣泛開展的一項全科服務， 在深圳已經開展了十多年。基于慢病創新照護模式的家庭簽約讓患者、患者家屬、醫護團隊形成一個有機的整體， 共同應付患者的健康問題。社區高齡高血壓患者在家屬和醫護團隊的關懷下， 能減少漏服藥的次數;在家屬和醫護團隊的關懷下， 有助于緩解高血壓患者的交感神經活性， 從而降低血壓水平[8-10]。

本次研究結果表明：治療前， 對照組患者收縮壓、 舒張壓及心率水平分別為（142.26±7.22）mm Hg、（92.43± 8.56）mm Hg、（82.32±5.24）次/min， 觀察組患者收縮壓、舒張壓及心率水平分別為（143.24±7.35）mm Hg、（93.26± 8.78）mm Hg、（83.24±5.36）次/min， 比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后， 對照組患者收縮壓、舒張壓及心率水平分別為（136.24±7.32）mm Hg、（86.22±8.86）mm Hg、（76.22± 5.32）次/min， 觀察組患者收縮壓、舒張壓及心率水平分別為（128.22±7.28）mm Hg、（81.42±8.84）mm Hg、（72.84± 5.45）次/min， 兩組患者收縮壓、舒張壓及心率水平均低于治療前， 且觀察組明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組服藥良好率和血壓達標率分別為82%、68%， 均高于對照組的58%、46%， 差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組未致殘率為100%， 對照組未致殘率為98%， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。充分說明了慢病創新照護模式對社區家庭簽約高齡高血壓患者的影響是積極且有效的。

綜上所述， 對社區家庭簽約高齡高血壓患者而言， 慢病創新照護模式是一種行之有效的管理模式， 能有效提高患者的服藥良好率和血壓達標率， 降低血壓和心率水平， 提高患者的生活質量， 在社區值得推廣應用。

參考文獻

[1] 錢岳晟， 張怡， 張瑾， 等. 上海市普陀區高血壓社區規范管理的模式和效果探討. 中華高血壓雜志， 2012， 20（1）：26-30.

[2] 易琦峰， 楊艷， 安如俊， 等. 醫院-社區一體化模式對社區老年高血壓分級管理的效果. 中南大學學報（醫學版）， 2015， 40（11）： 1258-1263.

[3] 廖小兵， 何能清， 陳旭日， 等. 社區慢性病患者健康管理路徑選擇的探索研究. 中國全科醫學， 2013， 16（1）：79-81.

[4] 世界衛生組織. 慢性病創新照護- 行動的基礎材料. 日內瓦：世界衛生組織， 2005.

[5] 王甦平， 龔睿婕， 鮑勇， 等. 家庭醫生制度下醫護團隊組合模式對高血壓的防控效果研究. 中國全科醫學， 2014， 17（1）：28-30.

[6] 梁穎， 鮑勇. 社區高血壓患者治療依從性和社會功能的影響因素分析. 中國全科醫學， 2014， 17（2）：188-191.

[7] 何志宏， 韓琤琤， 高鳳娟， 等. 社區團隊式管理模式對高血壓患者治療效果的影響研究. 中國全科醫學， 2014， 17（2）：192-194.

[8] 方杭燕， 張英， 唐愛奇， 等. 高血壓患者不同社區隨訪管理模式干預效果評價. 中國公共衛生， 2014， 30（8）：1002-1005.

[9] 陳忠偉， 陳昭斌， 尹璐， 等. 社區高血壓管理效果評估研究. 現代預防醫學， 2008， 35（17）：3316-3317， 3322.

[10] 蔡敏章， 馬明輝， 劉來新， 等. 社區不同高血壓管理模式對患者血壓控制的影響. 中國衛生政策研究， 2017， 10（12）：49-53.

[收稿日期：2018-11-15]