膽道鏡下液電碎石在肝內膽管結石的臨床應用

紀豪俊 尚麗明 彭寧

【摘要】 目的 探討膽道鏡下液電碎石術治療肝內膽管結石的療效， 為肝內膽管結石臨床治療提供有效的方法。方法 73例肝內膽管結石患者， 于膽道鏡取石術中和（或）術后應用膽道鏡下液電碎石術治療， 其中使用1次液電碎石42例、2次液電碎石23例、3次液電碎石8例， 觀察手術效果。結果 73例患者中治愈（結石取凈）63例、占86.30%， 好轉（結石大部分取出）10例、占13.70%， 總有效率達100.00%。采用液電碎石術后一過性發熱30例， 膽道出血12例， 術后經T 管竇道碎石過程中， 患者均有不同程度的上腹脹痛發生。所有患者均無嚴重并發癥發生。結論 治療肝內膽管結石采用膽道鏡下液電碎石術是一種安全、有效的方法。

【關鍵詞】 液電碎石; 肝內膽管結石; 膽道鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.02.024

肝內膽管結石占膽結石的15%～30%， 為肝膽外科常見難治性膽道疾病， 好發于東南亞國家[1]。目前治療肝內膽管結石外科主要手術有膽總管探查取石（含T管引流）、肝部分切除術、肝切開取石術、肝葉切除術、腹腔鏡下聯合膽道鏡膽總管探查取石術等。隨著內鏡技術的發展， 膽道鏡取石取得了良好的效果， 但有在膽道鏡取石過程中， 一些患者結石嵌頓、膽道狹窄等使取石困難， 導致失敗。因此， 膽道鏡下液電碎石術被廣泛用于臨床。本院2015年4月～2017年6月于膽道鏡取石術中和（或）術后應用膽道鏡下液電碎石術治療肝內膽管結石73例， 取得良好的效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年4月～2017 年6月本院治療的73例肝內膽管結石患者， 其中男23例， 女50例。年齡22～77歲， 平均年齡51.36歲。CT、B超等檢查提示結石分別在左肝內、右肝內、左右肝內、左肝內并膽總管、右肝內并膽總管、左右肝內并膽總管分別為9、23、21、5、14、18例。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 設備和儀器 采用日本Olympus CHF-T20型膽道鏡， 配附件取石籃;廣州市普東光電科技有限公司TCS-B-Ⅰ體內沖擊波碎石儀[國食藥監械（準）字2013 第3210913號]， 進入膽道內碎石的導線。

1. 2. 2 操作要點 ①經膽總管切口或經竇道置入膽道鏡， 先探查膽總管下端是否通暢， 觀察十二指腸乳頭功能是否良好;②再探查肝內膽管， 膽道鏡下見結石大于所在膽管、嵌頓難取或者用網籃取石困難時， 此時用液電碎石先將結石粉碎， 擊碎結石后用取石網籃將結石碎塊逐一取出， 或者被擊碎成泥沙樣的結石， 可沖洗或讓其自行通過十二指腸乳頭進入腸腔;③碎石能量常規為0.6～0.8 J， 結石較硬時最大輸出能量≤1.0 J;④如遇膽管黏膜出血應暫停操作， 用腎上腺素生理鹽水沖洗止血;⑤術畢常規放置T管， 妥善固定。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察患者取石效果及并發癥發生情況。根據文獻[2]判定取石效果：結石取凈為治愈;結石大部分取出為好轉;不能取石為無效。總有效率=（治愈+好轉）/總例數×100%。

2 結果

2. 1 取石效果 73例患者中治愈（結石取凈）63例、占86.30%， 好轉（結石大部分取出）10例、占13.70%， 總有效率達100.00%。見表2。

2. 2 并發癥發生情況 采用液電碎石術后一過性發熱30例， 膽道出血12例， 術后經T管竇道碎石過程中， 患者均有不同程度的上腹脹痛發生。所有患者均無嚴重并發癥發生。

3 討論

肝內膽管結石一直是膽道外科領域的治療難點， 因為其復發率和殘石率高， 國內有報道肝內膽管結石術后殘石率高達60%～70%[3]， 本組73例患者中治愈（結石取凈）63例、占86.30%， 好轉（結石大部分取出）10例、占13.70%， 總有效率達100.00%。造成肝內膽管取石困難的一個重要原因是肝內膽管的嵌頓結石和巨大結石[4]。肝內膽管的嵌頓和巨大結石一般為鑄型， 一般堵住整個膽道， 取石籃不能通過， 即使通過也不能展開取石籃套住結石， 使結石取出失敗， 反復用取石籃取石增加了手術時間， 增加了手術并發癥的風險。然而用膽道鏡配合液電碎石， 上述問題就很容易解決， 具體方法同1.2.2 操作要點。液電碎石的原理是通過一同軸雙極碎石電極在生理鹽水通電后引起的高電壓脈沖放電， 一定電力的沖擊波在水中震動， 使溶解于水中的氣體釋放出來， 形成微小氣泡， 氣泡內的氣體在沖擊波運動極短的時間內膨脹、崩潰， 將結石擊碎。該技術最早見于前蘇聯應用于工業碎石， 1973年Burhenne首次報道了經“T”管竇道在X線監視下行膽道碎石， 并獲得成功[5]。液電碎石與其他碎石方法比較：有學者總結分析了各種沖擊波碎石的成功率等指標， 結果顯示， 與超聲碎石、氣動碎石、激光碎石術相比， 液電碎石術的成功率達到89% ～ 98%， 明顯高于其他方法[6]。作者分析本研究中結石未取凈原因：好轉（結石大部分取出）10例患者中：7例因患者結石較多計劃多次取石過程中T管完全脫出， 竇道愈合不能打通;2例因結石位于末支膽管膽道鏡無法到達， 故不能取出結石;1例因為小結石位于三級膽管盲端嵌頓難以擊碎。作者總結手術中并發癥處理應注意以下幾點：①出現一過性發熱， 一般無需特殊出理， 用退熱藥物體溫基本可降至正常， 如果退熱藥物效果欠佳， 使用抗生素基本可以退熱;②膽道出血：一般用腎上腺素生理鹽水滴注出血部位， 出血可停止;③疼痛：止痛藥可基本消除癥狀。因此作者認為取石過程中應該注意：①取石前根據影像學確定結石部位， 做到心中有數， 避免費時費力;②在膽總管探查術后放置的T管應當選用22號T管， 并且放置的T管在膽總管切口與腹壁切口之間長度最短， 這樣便于取凈結石;③注意妥善固定T管， 防止脫出， 即使脫落應及時重新放管， 本組7例患者因T管脫出體外無法打通導致取石未取凈;④在膽道鏡直視下將電極尖端對準結石中部并距離結石0.5～1.0 mm并且距膽道鏡3.0～5.0 mm避免損傷膽道;⑤由于電極尖端比較鋒利， 操作過程中應小心， 避免劃傷膽道導致出血， 本組中12例患者因此出血;⑥操作過程中一定要保持膽管腔內充滿生理鹽水， 保持視野清晰， 不可有碎石遮擋術野， 盲目碎石， 本組4例術中膽道出血均因術野不清， 意外損傷膽管壁毛細血管。肝內外膽管結石的治療以取凈結石、解除狹窄、通暢引流和預防復發為原則。近年來， 肝膽管結石外科手術療效已有明顯提高， 肝切除術成為當前治療肝膽管結石最有效的方法[7-10]。隨著內鏡技術的迅速發展， 膽道鏡取石技術被廣泛運用到臨床， 與傳統手術相輔相成。術中膽道鏡近年來有著越來越多的應用， 特別與腹腔鏡或內鏡的配合使用， 達到膽道系統的微創化治療目的， 同時也消除了傳統膽道手術中“盲取”所帶來的危險， 更降低了殘石率。有報道顯示， 術中使用膽道鏡可以將術后殘石率下降到10%以下， 術后并發癥發生率低， 是安全、有效的治療措施[11， 12]。膽道鏡取石為傳統術后輔助治療肝內膽管殘留結石的最常見的治療方法， 此時膽道鏡作用不僅是治療， 也是術后復查的一種方法， 也是術后“補救”的一種措施， 可以提高治愈率。總之， 肝內膽管結石治療復雜， 應當綜合治療， 膽道鏡下液電碎石術可提高肝管結石的治愈率， 減少肝管結石的殘石， 無嚴重并發癥， 是一種安全、有效的治療肝內膽管結石的方法， 可廣泛應用于臨床。

參考文獻

[1] 李鴻飛， 黃慶錄， 覃強， 等. 腹腔鏡下膽道鏡聯合液電碎石術在肝內膽管結石中的應用效果評價. 實用臨床醫藥雜志， 2017， 21（1）：127-129.

[2] 張寶善， 梁晉雨. 纖維膽道鏡的臨床應用. 實用外科雜志， 1982， 2（1）：19-21.

[3] 黃強， 劉臣海. 膽道鏡在肝內膽管結石治療中的地位. 肝膽外科雜志， 2014， 22（3）：165-167.

[4] 俞亞紅， 盧興培， 丁志強， 等. 液電碎石儀治療肝內外膽管難取性結石. 華中科技大學學報（醫學版）， 2005， 34（1）：72-73.

[5] 胡琛. 膽道結石液電碎石儀碎石效果的臨床研究. 山東大學， 2009.

[6] 李鴻飛， 黃慶錄， 黃客增， 等. 液電碎石術治療膽道結石的臨床應用. 中國臨床新醫學， 2015， 8（2）：185-188.

[7] 董家鴻， 田遠虎. 肝膽管結石外科治療進展. 中華普外科手術學雜志（電子版）， 2012， 6（4）：340-344.

[8] 趙士鵬. 總結肝膽管結石病外科手術治療的臨床經驗. 醫學信息， 2016， 29（19）：254-255.

[9] 關慶斌， 謝永燦， 羅海軍， 等. 腹腔鏡聯合膽道鏡下液電碎石治療肝內膽管多發結石的療效觀察. 齊齊哈爾醫學院學報， 2013， 34（1）：19-20.

[10] 李強， 陶亮， 吳星宇， 等. 術中膽道鏡聯合液電碎石治療難治性肝內膽管結石的評價. 中華消化內鏡雜志， 2014（11）：638-640.

[11] 肖勝兵， 張彩云， 徐繼威，等. 經皮肝穿刺膽道鏡取石術微創治療肝內膽管結石的臨床效果. 包頭醫學院學報， 2017， 33（2）：49.

[12] 趙永澤， 岑振華. 術中膽道鏡聯合液電碎石治療難治性肝內膽管結石的臨床價值研究. 世界最新醫學信息文摘， 2015， 15（59）：25.

[收稿日期：2018-10-31]