肺穿刺活檢對(duì)血液病患者肺部感染的診斷價(jià)值及安全性分析

祁妙華　趙孟霞　胡曉婧

【摘要】 目的 分析肺穿刺活檢在血液病患者肺部感染中的診斷價(jià)值及安全性。方法 37例血液病肺部感染患者， 均行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢， 觀察患者的穿刺并發(fā)癥情況、病理檢查及組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及治療情況。結(jié)果 ①穿刺并發(fā)癥：37例患者發(fā)生氣胸5例， 肺內(nèi)出血1例， 血?dú)庑?例， 并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%（7/37）。②病理檢查及組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性率：37例患者病理檢查診斷陽性率為89.2%（33/37）， 組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為56.8%（21/37）， 病理檢查和組織細(xì)菌培養(yǎng)聯(lián)合診斷陽性率為91.9%（34/37）。③治療情況：3例患者轉(zhuǎn)傳染科治療后痊愈出院， 2例患者因自身原因自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院， 32例患者調(diào)整藥物后均得到有效治療。結(jié)論 肺穿刺活檢對(duì)血液病患者肺部感染具有較高的診斷價(jià)值， 總體安全， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 肺穿刺活檢;血液病;肺部感染

【Abstract】 Objective To analyze the diagnostic value and safety of pulmonary biopsy for pulmonary infection in patients with hematological diseases. Methods A total of 37 patients with pulmonary infection of blood disease all underwent CT-guided percutaneous lung biopsy to observe the patients puncture complications， positive rate of pathological examination and tissue culture and treatment conditions. Results ①Puncture complications：there were 5 pneumothorax cases， 1 pulmonary hemorrhage case and 1 hemopneumothorax case in 37 patients， with incidence of complications as 18.9% （7/37）. ②Positive rate of pathological examination and tissue culture：37 patients had positive rate of pathological examination as 89.2%（33/37） and positive rate of tissue culture as 56.8%（21/37）， with positive rate of combined pathological examination and tissue bacterial infection as 91.9% （34/37）. ③Treatment：3 patients discharged after treatment in the infectious department， 2 patients were discharged or transferred automatically for their own reasons， and 32 patients were treated effectively after adjusting the drugs. Conclusion Pulmonary biopsy has high diagnostic value for pulmonary infection in patients with hematological diseases. It is safe in general and worthy of clinical promotion.

【Key words】 Pulmonary biopsy; Hematological diseases; Pulmonary infection

血液病患者化療或骨髓移植后， 常出現(xiàn)骨髓抑制， 免疫力低下， 可能出現(xiàn)全身多處部位感染， 其中肺部感染是常見合并癥。大部分患者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥治療， 但部分患者經(jīng)驗(yàn)治療后感染并未得到有效控制。肺穿刺活檢在肺部不明診斷肺結(jié)節(jié)等疾病診斷中已廣泛開展[1]， 血液病患者肺部感染穿刺活檢的文獻(xiàn)報(bào)道并不多見。本院血液科自2014年10月～ 2018年10月對(duì)37例血液病并發(fā)肺部感染患者進(jìn)行肺穿刺活檢， 分析肺穿刺活檢在血液病患者肺部感染中的診斷價(jià)值及安全性， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院血液科2014年10月～2018年10月 血液病化療或骨髓移植后肺部感染患者37例， 男22例， 女15例， 年齡21～68歲， 平均年齡（42.7±10.1）歲;其中急性髓系白血病18例， 急性淋巴細(xì)胞白血病15例， 骨髓異常增生綜合征4例。穿刺前血小板計(jì)數(shù)（PLT）>50×109/L 患者21例， （30～50）×109/L患者14例， <30×109/L患者2例;所有患者凝血功能無明顯異常。

1. 2 方法 患者均在CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢， 具體為：根據(jù)病灶的位置和鄰近組織關(guān)系決定患者體位和進(jìn)針位置， 常規(guī)肺門、肺上葉及中葉的病灶取仰臥位， 下葉背段及基底段取俯臥位;進(jìn)針位置避開肋骨、葉間裂、肺大皰、肺內(nèi)大血管和主要支氣管。CT掃描確定進(jìn)針的方向和深度， 穿刺部位消毒和局部麻醉后， 采用切割型穿刺針在患者屏氣狀態(tài)下迅速穿刺入病灶， CT掃描顯示進(jìn)針達(dá)到病灶理想位置后， 固定針芯， 激發(fā)扳機(jī)， 取到組織后拔出穿刺針， 共取2條活檢組織， 1條10%福爾馬林液固定后送病理檢查， 另一條送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。患者穿刺完成后即刻行CT掃描明確有無氣胸、肺出血等并發(fā)癥發(fā)生， 若無異常， 穿刺2 h后行胸部X片檢查。觀察患者的穿刺并發(fā)癥情況、病理檢查及組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及治療情況。

2 結(jié)果

2. 1 穿刺并發(fā)癥 穿刺后發(fā)生氣胸5例， 其中少量氣胸4例、 肺萎縮<30%， 中等量氣胸1例、肺萎縮30%～50%， 放置胸腔閉式引流1例， 抽氣1例， 3例氣體量少自行吸收;肺內(nèi)出血1例， 予以保守治療;血?dú)庑?例， 予以輸注血小板， 改善凝血功能， 放置胸腔閉式引流后治愈。并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%（7/37）。

2. 2 病理檢查及組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性率 37例患者病理檢查， 其中4例為無效穿刺， 不能進(jìn)行病理診斷， 18例為炎癥， 3例為結(jié)核， 7例為曲霉菌感染， 4例為毛霉菌感染， 1例為新型隱球菌;組織細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌10例， 肺炎克雷伯菌5例， 銅綠假單胞菌4例， 凝固酶陰性葡萄球菌 2例， 其余16例患者培養(yǎng)結(jié)果陰性。病理檢查診斷陽性率為89.2%（33/37）， 組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為56.8%（21/37）;真菌感染率為32.4%（12/37）， 2例真菌感染患者同時(shí)合并細(xì)菌感染， 1例無效穿刺患者培養(yǎng)出細(xì)菌感染。病理檢查和組織細(xì)菌培養(yǎng)聯(lián)合診斷陽性率為91.9%（34/37）。

2. 3 治療情況 3例患者轉(zhuǎn)傳染科治療后痊愈出院， 2例患者因自身原因自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院， 32例患者根據(jù)穿刺病理結(jié)果及組織細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)， 經(jīng)調(diào)整抗生素或加用抗真菌藥物后均得到有效治療， 發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀緩解， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液炎性指標(biāo)下降， 肺部影像學(xué)檢查顯示原病灶均明顯縮小或消失。

3 討論

肺部感染是血液疾病常見的并發(fā)癥之一， 患者化療或者骨髓移植后， 因骨髓抑制出現(xiàn)免疫功能低下， 從而繼發(fā)肺部感染。骨髓抑制期發(fā)生肺部感染， 既往常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥， 部分患者肺部感染癥狀可以控制， 但仍有一部分患者經(jīng)驗(yàn)治療無效， 多是因?yàn)橹虏【幻鞔_， 或合并多重感染， 需要明確肺部感染原因后進(jìn)行針對(duì)性治療。傳統(tǒng)痰培養(yǎng)及纖維支氣管鏡檢查常用于明確肺部感染的具體原因， 但是痰培養(yǎng)的陽性率不高， 并且容易受到口咽部的細(xì)菌污染;纖維支氣管鏡不僅用于肺部感染病原學(xué)的診斷， 還能進(jìn)行鏡下治療， 但有部分病灶纖維支氣管鏡并不能達(dá)到。目前肺部感染患者， 經(jīng)驗(yàn)治療無效， 反復(fù)痰培養(yǎng)陰性、纖維支氣管鏡不能到達(dá)病灶往往是臨床治療中的棘手問題。

肺穿刺活檢多用于肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定， 患者血小板計(jì)數(shù)及凝血功能一般均為正常。近年來有肺穿刺應(yīng)用于肺部真菌感染診斷的文獻(xiàn)報(bào)道。鐘啟等[2]報(bào)道了26例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺診斷血液病患者侵襲性真菌感染， 結(jié)果診斷陽性率為92.3%， 真菌陽性率為42.3%;氣胸發(fā)生率為11.5%。林毓[3]報(bào)道了16例血液病患者， 肺穿刺病理檢查診斷陽性率為100.0%， 真菌陽性率為62.5%， 氣胸發(fā)生率為18.8%。本研究中37例患者行病理檢查及組織細(xì)菌培養(yǎng)， 結(jié)果顯示， 病檢陽性率為89.2%， 聯(lián)合診斷陽性率為91.9%， 真菌陽性率為32.4%;略低于上述文獻(xiàn)的報(bào)道結(jié)果， 考慮與病例數(shù)目少及患者的個(gè)體差異有關(guān)。并發(fā)癥方面， 肺穿刺一般以氣胸及肺內(nèi)出血常見。國(guó)外Chiappetta等[4]報(bào)道了249例CT引導(dǎo)下肺穿刺的患者， 氣胸發(fā)生率為25%;國(guó)內(nèi)格桑德吉等[5] 報(bào)道22例患者， 氣胸發(fā)生率為9.1%， 肺出血的發(fā)生率為13.6%。席素雅等[6]報(bào)道48例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的患者， 氣胸及肺出血總發(fā)生率為14.6%。本研究中37例患者發(fā)生氣胸5例， 肺內(nèi)出血1例， 血?dú)庑?例， 并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%， 此結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道并不一致， 考慮與患者個(gè)體差異及穿刺用針的不同有關(guān)。本組患者均為血液病骨髓抑制期， 其血小板計(jì)數(shù)均值可能少于其他文獻(xiàn)報(bào)道的病例。本組中出現(xiàn)血?dú)庑氐幕颊哐“逵?jì)數(shù)為26×109/L， 明顯低于正常值。

作者認(rèn)為血液病患者骨髓抑制期肺部感染以下情況可行肺穿刺：①明確的肺部感染， 經(jīng)驗(yàn)治療無效。②反復(fù)痰培養(yǎng)未能發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果、纖維支氣管鏡不能到達(dá)病灶。③血小板計(jì)數(shù)>30×109/L， 凝血功能正常。④穿刺徑路無肺囊腫或者肺大皰。⑤患者可以配合。

綜上所述， 肺穿刺活檢對(duì)血液病患者肺部感染具有較高的診斷價(jià)值， 可指導(dǎo)臨床治療， 總體安全， 值得臨床推廣。

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[2] 鐘啟， 劉爽， 朱陽敏， 等. 經(jīng)皮肺穿刺活檢在血液病患者侵襲性真菌病中的診斷價(jià)值. 中華血液學(xué)雜志， 2018（2）：159-161.

[3] 林毓. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)血液病患者并發(fā)肺部真菌感染的診斷價(jià)值. 浙江大學(xué)， 2007.

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[6] 席素雅， 徐鈺， 高占成. CT引導(dǎo)下肺穿刺組織活檢在肺部疾病中的診斷意義. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志， 2016（5）：490-494.

[收稿日期：2018-11-07]