深化縣域醫改的壺關探索

施福瑞 郭宏

人民健康是我國全面建成小康社會的基礎，同時也是長治市壺關縣深化縣域醫藥衛生體制改革的探索方向。

山西以縣鄉醫療衛生機構一體化改革為抓手，深入推進縣域綜合醫改，經過2016年的試點先行，2017年的全省推開，2018年的分類指導、示范引領、重點突破、全面深化三個階段，形成了縣域綜合醫改的“山西模式”，3次在全國性工作會議上作經驗推廣，進入了全國醫改的“第一方陣”。壺關縣作為山西全省18個試點縣之一（長治市唯一試點縣），堅持以習近平新時代特色社會主義思想為指導，認真落實省委、省政府及市委、市政府決策部署，以人民健康為中心，在鞏固縣鄉醫療衛生機構一體化改革取得階段性成效的基礎上，發揮山西醫改的試點“先鋒”作用，對深化縣域醫藥衛生體制改革的分級診療、現代醫院管理、健康扶貧等方面進行了積極的探索。

堅持黨的領導 ?加強黨的建設

堅持黨的領導，是我國特色社會主義最本質的特征，也是各級醫院深化醫改的獨特優勢。面對醫改中暴露出來的種種問題，只有加強黨建工作，才能堅持正確的醫改方向;只有加強黨的領導，才能保證沿著正確的方向前進。壺關縣醫療集團深刻認識到加強基層黨建的重要性，創新了基層黨建工作的方法與路徑，加大了醫改攻堅克難的組織優勢，確保了組織建設與事業發展相同步。

作風建設是醫院黨的建設的永恒主題，黨的建設最鮮明的底色就是“嚴”。不可回避的是，醫藥衛生領域黨風廉政和行風建設仍然存在不足之處，個別干部廉潔自律情況令人擔憂，醫務人員醫德醫風還需提升。面對責任與風險，壺關縣醫療集團把黨風廉政建設工作放在重要地位，要求縣直醫院、各鄉鎮衛生院各負其責，分工協作，建立了齊抓共管的體制，并出臺黨風廉政建設和反商業賄賂的有關規定和舉措，使黨風廉政建設有章可循。同時，壺關縣醫療集團加強職業道德教育，規范醫德行為，牢固樹立“以病人為中心”的理念和“救死扶傷，忠于職守、愛崗敬業、文明行醫”的行業風尚，營造安全、安心的就醫環境。

分級診療的縱深探索

分級診療，是醫改攻堅階段的重頭戲，是緩解“看病難、看病貴”問題的重要舉措。分級診療制度內涵即基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。正如國家衛生健康委員會主任馬曉偉所指出的“分級診療的核心就是資源的縱向流動”，壺關縣醫療集團一抓改革，二靠發展，主要做了以下幾方面探索。

一是深化縣鄉一體化改革，探索推行鄉村一體化管理。

2017年4月11日，壺關縣公立醫院管理委員會將3所縣級醫院，12所鄉鎮衛生院，3所分院（撤并鄉鎮后保留的基層醫療衛生機構）組建成一個獨立法人——壺關縣醫療集團，實現了三級醫療資源的有效整合和集團化運營，“六統一”管理落地見效。

壺關縣醫療集團已全面推廣了按病種付費為主的“打包付費”診療模式和“一站式”結算模式。定點醫療機構為參保住院患者提供“基本醫保+大病保險+補充醫療保險”的“一站式”即時結算服務，參保住院患者出院時只需支付自付費用，其余費用通過定點醫療機構統一窗口享受“一站式”結算服務。

如果說，縣鄉醫療衛生機構一體化主要是解決鄉村醫生水平提高的問題。那么，鄉村一體化主要解決的就是村醫待遇問題。壺關縣醫療集團在“六統一”管理、打包付費等方面落地見效的基礎上，積極探索推行鄉村醫療衛生機構一體化管理，實現390個村衛生室與縣鄉醫療衛生機構的“三醫”聯動，實現醫改的鄉村目標。

二是提高基層醫療服務的水平——“縣強、鄉活、村穩、上下連、信息通”。

壺關縣醫療集團在整合重組三級醫療機構的過程中堅持了“三個原則”：首先是合理布局，以縣醫院、縣中醫院和婦幼保健院為主體功能區，以鄉鎮衛生院為區域中心區，以村級衛生所作為輔助醫療區，構建一體化醫療衛生服務體系;其次是突出特色，縣醫院重點打造綜合性醫療機構，縣中醫院重點發展腎病、針灸、康復、理療等業務，縣婦幼院突出婦產兒科功能，重復設置科室一律取消，建立專科聯盟;最后是“六個不變”原則，醫療集團和縣級醫院、鄉鎮衛生院全部設立集團分院。如今的壺關醫療集團形成了“一院、五部、八中心”的醫療衛生服務體系。

三是依托縣級醫院診療優勢，做實做細家庭醫生簽約服務。

家庭醫生簽約服務是以居民健康服務為主，為居民提供基本公共衛生、預約門診、健康咨詢等全方位的家庭醫生健康管理服務，是“健康山西”的重要組成部分。壺關醫療集團依托醫療集團專科醫生與鄉村醫生組成簽約服務團隊，提高家庭醫生簽約團隊服務能力，依托縣級醫院診療優勢，加大對患病群眾的醫療跟蹤服務。目前壺關縣共簽約服務102696人，簽約率35.2%。其中重點人群33345人，簽約率65%。

在此基礎上，壺關醫療集團還開展了“雙簽約”服務，組建117個家庭醫生簽約服務團隊，為建檔立卡貧困家庭提供“1+1+X”的“雙簽約”服務，因病致貧貧困人口簽約覆蓋率100%。

壺關縣醫療集團經過深入思考、討論和探索，對建立健全現代醫院管理制度形成了深刻的認識——從治理角度來講，解決了醫院集團的權力、能力、動力和壓力的問題;從管理維度來說，解決了醫療集團公共資源的問題，實現配置資源和使用效益最大化。

改革之初，壺關就將政府辦醫、行業監管和集團醫療“三方責權”做出明確規劃，分責分權設置，做到了權責明確，高效統一。一是明確政府辦醫職能。壺關縣政府專門成立以縣長為主任，分管縣長為副主任，有關部門負責人為成員的公立醫院管理委員會，具體負責醫療集團的發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、院長選聘、運行監管、績效考核等重大事項工作。壺關縣醫療集團統一管理縣鄉醫療機構，實行“六統一”管理。二是明確行業監管職能。壺關縣衛計局主要負責政策法規、行業規劃和標準規范的制定和監督指導，加強對醫療集團的監管考核。三是明確醫療集團職能。堅持以黨的建設統領醫療衛生工作，在組建集團的同時，專門成立集團黨委和紀檢部門，實行管委會和衛計黨組“雙重”領導，主要負責對全縣醫療衛生機構人、財、物集中統一管理。

現代醫院管理制度的要求之一，就是落實公立醫院經營管理自主權，壺關縣醫療集團以章程為統領，建立健全了內部管理機構、管理制度、議事規則、辦事程序等。2018年度壺關縣醫療集團影像診斷中心接收鄉鎮衛生院轉診檢查984人次、胃鏡檢查104余例，消毒供應中心接收縣級醫院11029包次、鄉鎮衛生院142包次，心電診斷中心接收18人次，病理診斷中心接收15例次，臨床檢驗中心接收144人次。

壺關縣地處山西省東南部、太行山東南端，轄5鎮7鄉1個辦事處，390個行政村，總人口30萬，其中農業人口26萬，是一個典型的山區縣、農業縣、國家扶貧開發重點縣。全縣共有建檔立卡貧困人口33270戶79284人，其中已脫貧建檔戶19763戶49010人，未脫貧建檔戶13507戶30274人，建檔立卡因病致貧、因病返貧的5614戶，10920人，非因病致貧7893戶19354人，因病致貧返貧為36.07%。2016年度貧困人員救治自付比例為32.1%，2017年度自付比例為11.3%，2018年自付比例10.8%。

“沒有全民健康，就沒有全面小康。”保障人民群眾身體健康是全面建成小康社會的重要內涵，也是扶貧的關鍵環節之一。近年來，壺關縣醫療集團朝著四個目標（讓貧困地區的人口能夠看得起病;讓他們看得好病;讓他們看得上病;讓他們少生病），通過提升醫療保障水平、實施分類精準救治、提高醫療服務能力、加強公共衛生服務等手段，確保貧困群眾健康有人管、患病有人治、治病能報銷、大病有救助，為打贏脫貧攻堅戰提供了堅強有力的健康醫療服務保障。在2017年9月4日，壺關健康扶貧工作曾獲得國務院總理李克強的充分肯定。

除此之外，壺關縣醫療集團還將對精準扶貧堅、大病分類救治、長期康復治療和管理、貧困人口“三保障一兜底”綜合醫療保障政策等方面進行積極探索和實踐。