椎體成形術后療效不佳原因分析

楊愷 曲憲方 劉書茂

【摘要】 目的 分析研究椎體成形術后療效不佳原因。方法 回顧性分析260例經皮椎體成形術（PVP）和經皮椎體后凸成形術（PKP）患者的臨床資料， 分析其臨床治療效果及并發癥發生情況， 并分析其術后殘留腰背痛及無效的原因。結果 260例患者經治療， 顯效216例， 有效25例， 無效19例。有效25例患者均殘留局部或腰骶部疼痛;無效19例患者均有明顯的原骨折部位周圍疼痛， 其中骨水泥彌散不佳8例， 骨水泥滲漏4例， 早期再骨折3例， 陳舊骨折1例， 穿刺神經損傷1例， 爆裂骨折2例。結論 PKP及PVP術后療效不佳有多重原因， 從術前開始即需重視， 術中要重視手術操作， 術后注意早期保護及抗骨質疏松治療。

【關鍵詞】 椎體成形術;椎體后凸成形術;療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.028

隨著老齡化的發展， 骨質疏松性椎體骨折越來越多， PVP和PKP能夠為患者快速解除疼痛， 為廣大患者帶來了福音， 全國各地醫院均在廣泛開展。但隨著該項技術的普及， 也出現來較多的并發癥， 部分患者術后療效不佳， 為此， 作者通過回顧性分析近5年來PVP和PKP的患者臨床資料， 總結分析術后療效不佳原因， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年2月～2018年2月本院骨科行PVP和PKP的患者共260例， 共263個骨折椎體， 其中， PKP 198個， PVP 65個;男78例， 女182例;年齡55～98歲， 平均年齡（77.90±7.64）歲;單側穿刺56個， 雙側穿刺207個。所有患者均獲得隨訪， 隨訪6～13個月， 平均隨訪8.7個月。

1. 2 觀察指標 觀察分析患者的臨床治療效果、術后并發癥情況。

1. 3 療效判定標準 顯效：疼痛等不適癥狀消失， 胸腰段功能活動未見明顯異常;有效：不適癥狀明顯緩解， 胸腰段功能活動稍受限， 但不影響日常生活;無效：未達到上述標準[1]。

2 結果

260例患者經治療， 顯效216例， 有效25例， 無效19例。有效25例患者均殘留局部或腰骶部疼痛;無效19例患者均有明顯的原骨折部位周圍疼痛， 其中骨水泥彌散不佳8例， 骨水泥滲漏4例， 早期再骨折3例， 陳舊骨折1例， 穿刺神經損傷1例， 爆裂骨折2例。

3 討論

3. 1 術殘留疼痛原因分析 本次研究患者中25例術后局部或腰骶部疼痛， 占比為9.6%， 其中僅6例為局部疼痛， 其他為骨折椎體以下的腰骶部疼痛， 分析原因如下。①椎旁肌肉及小關節突損傷。 通過分析病例資料發現， 其中6例患者在手術時被反復穿刺， 考慮反復穿刺損傷了椎旁肌可能是局部殘留疼痛的原因。通過術后CT分析發現， 7例患者的穿刺點通過了小關節突， 患者既有局部腰疼癥狀， 也有腰骶部疼痛癥狀， 考慮小關節突損傷后的放射癥狀。②術前腰背肌筋膜損傷。徐人杰等 [2] 研究認為術前腰背筋膜損傷與術后殘留的疼痛有關， 研究發現術前磁共振顯示的腰背筋膜損傷組患者術后殘留的疼痛較無腰背筋膜損傷組患者更為嚴重。為此， 術前要仔細進行體格檢查， 沿整個胸腰椎自上而下逐節段觸診叩壓棘突、棘間及椎旁肌， 重視所有壓痛和（或）叩痛部位， 并仔細閱讀胸腰椎磁共振片， 既要關注椎體骨折征象， 也要關注有無可能的腰背筋膜損傷征象。在殘留腰背痛的患者中， 觀察到了6例患者腰背肌損傷的核磁共振成像（MRI）征象。③骨水泥滲漏。在25例殘留疼痛的患者中， 有2例出現了輕度的椎管內骨水泥滲漏， 造成局部椎管狹窄， 導致殘留側方胸腰部放射痛， 持續半年左右才緩解。④骨水泥彌散不佳。目前的研究表明， 骨水泥在骨折線區域沒有彌散或彌散不佳會影響近期疼痛及功能障礙的緩解。本次研究發現， 在單側穿刺的患者中， 骨水泥彌散僅接近椎體中線或剛剛過中線， 術后常殘留局部腰背痛[3]。在單側穿刺行PKP患者中， 更容易出現彌散不佳。對于典型的骨折疏松性壓縮骨折， PVP的彌散效果更佳。

3. 2 術后無效或加重原因分析 本次研究患者中19例出現無效或加重， 分析原因如下。①骨水泥嚴重彌散不佳。8例患者行單側穿刺PKP手術， 骨水泥僅在一側邊緣形成小球狀填充， 無法形成有效的支撐， 術后患者癥狀幾乎無緩解。合適的骨水泥量能夠有效恢復椎體高度、椎體強度。有很多研究指出， 經皮椎體成形術能夠用于治療椎體劈裂骨折和爆裂骨折等， 對于此類骨折有較好的止痛效果， 這更說明經皮椎體成形治療能夠對不穩定的骨折椎體起到穩定重建的作用 。也是由于這一原理的啟發， 有些作者猜測骨水泥在患者椎體內的固化可以起到“內固定”的作用， 認為影響經皮椎體成形治療效果的影響因素之一是骨折線區域內的骨水泥彌散是否均勻[4， 5]。因此， 在單側穿刺無把握的情況下， 建議行雙側穿刺， 即使彌散不佳， 也可達到大部分骨折線被填充， 雙側平衡支撐。②骨水泥滲漏。郭衛中等[6]的研究指出PKP或PVP術后長時間疼痛癥狀加重常見原因為骨水泥滲漏 。本次研究無效的病例中有4例患者均為嚴重的側方滲漏， 考慮原因為骨水泥基本全部滲漏導致骨折椎體填充不佳， 另外， 滲漏的骨水泥導致局部無菌炎癥反應及對椎旁神經刺激所致。③穿刺損傷。本次研究有1例患者術后第2天下地后出現明顯的腰部及大腿疼痛， 行MRI檢查發現， 穿刺過程中通道進入椎管， 局部形成血腫， 經保守治療3個月后癥狀緩解。④陳舊骨折。本次研究有1例男性患者因陳舊骨折行PKP手術， 術后腰部疼痛癥狀明顯加重， 保守治療半年緩解。考慮原因為男性患者骨質疏松不明顯， 在球囊擴張過程中導致椎體新發骨折所致。⑤早期再骨折。本次研究有3例患者術后第2天下地后出現臨近部位明顯疼痛， 癥狀同術前類似， 經MRI檢查證實為臨近椎體新發骨折。3例年齡>80歲患者均骨質疏松明顯。再骨折原因或機制研究尚有較大爭議。許多研究表明， 椎體成形術與已有骨折的骨質疏松癥患者相比并沒有增加再骨折率， 而指向骨質疏松本身。即低密度和骨質疏松是再骨折的根本原因[7， 8]。劉培太等[9]研究指出， 外傷是術后再骨折的重要誘發因素。在其報道的再次骨折患者均有摔傷或術后過早過度彎腰引起。本次研究早期再骨折患者均符合上述因素。因此要強調術后的早期保護和抗骨質疏松治療。⑥手術適應證選擇錯誤。本次研究有2例爆裂骨折患者行PKP手術， 術后出現椎體后方骨折塊椎管內移位， 癥狀不但沒有緩解， 還造成局部椎管狹窄， 出現下肢神經癥狀， 經后路減壓融合椎弓根內固定手術后緩解。因此要特別強調椎體成形術不適合嚴重爆裂骨折患者。

綜上所述， PKP及PVP術后療效不佳有多重原因， 從術前開始即需重視， 術中要重視手術操作， 術后注意早期保護及抗骨質疏松治療。

參考文獻

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[收稿日期：2018-09-20]