射頻消融在甲亢中的應用

王偉 陳冬悅

【摘要】 射頻消融（RFA）是近年來發展的一種微創治療技術， 已被應用于甲狀腺良性結節及不可手術的復發性甲狀腺癌的治療。RFA是對甲狀腺毀損的一種方法， 但RFA治療甲狀腺功能亢進癥（甲亢）疾病的相關報道極少。由于甲亢患者個體差異大， 制訂有效、合理的個性化RFA治療方案是面臨的最大困難。如果科學、合理的毀損甲狀腺部分腺體， 是可以減少甲狀腺素分泌， 達到甲亢治療的目的。

【關鍵詞】 射頻消融;甲狀腺功能亢進癥;微創治療技術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.113

【Abstract】 Radiofrequency ablation （RFA） is a minimally invasive technique developed in recent years， and has been applied to the treatment of benign thyroid nodules and non-operative recurrent thyroid cancer. RFA is a method of thyroid destruction， but there are few reports about the treatment of hyperthyroidism by RFA. Due to the great individual differences of hyperthyroidism patients， it is the most difficult to formulate effective and reasonable individualized RFA treatment plan. If the thyroid glands are damaged scientifically and reasonably， the secretion of thyroxine can be reduced to achieve the purpose of hyperthyroidism treatment.

【Key words】 Radiofrequency ablation; Hyperthyroidism; Minimally invasive technique

射頻消融（radiofrequency ablation， RFA）最早在1996年由Mcgahan等[1]將其應用在動物肝臟的實驗研究， 取得了較滿意的效果。由于其具有創傷小、恢復快、可重復性操作等優點而被廣泛接受， RFA已應用于人體肝臟、肺、乳腺、腎上腺等實體腫瘤。原理是利用消融電極產生200～1200 Hz的振蕩頻率， 引起組織周圍離子高頻振動而產生熱能， 當溫度達到50℃就會造成機體組織不可逆性損傷， 溫度越高， 損傷越大。RFA治療在甲狀腺疾病領域中的應用要追溯到2001年， 由Dupuy等[2]首次報道RFA治療分化型甲狀腺癌術后局部腫瘤復發及淋巴結轉移， 取得了較好的療效， 從此開啟了RFA治療復發性甲狀腺腫瘤的先河。RFA治療甲狀腺良性結節由Kim等[3]在2006年率先報道， 30例甲狀腺良性結節接受RFA治療后取得了良好的效果。隨后國內外學者發表了許多相關研究， 均證實RFA治療甲狀腺良性結節的療效， 甲狀腺良性結節治療后體積縮小達93.4%， 復發率約為5%[4]。目前， RFA在甲狀腺良性結節中的應用已經取得一定的臨床認可， 對于甲狀腺惡性結節的初始治療， 無論是甲狀腺結節消融共識還是甲狀腺癌治療指南均持反對態度， 對于分化型甲狀腺癌術后復發、轉移病灶的RFA治療， 尚存爭議。研究學者更多的是關注甲狀腺結節的RFA治療， 而RFA治療在甲亢疾病領域中應用的相關報道極少， 本文在此進行初步探討。

1 RFA治療甲亢的現狀

目前， 國內報道RFA治療甲亢疾病的相關文章僅1篇。2017年陳永花等[5]報道1例131I聯合射頻消融治療兒童甲狀腺功能亢進癥伴重度甲狀腺腫。治療前血總甲狀腺素137.4 nmol/L， 總三碘甲狀腺原氨酸5.55 nmol/L， 促甲狀腺素0.057 mIU/L， 游離甲狀腺素20.35 pmol/L， 游離三碘甲狀腺原氨酸14.94 pmol/L， 甲狀腺過氧化物酶抗體>5670.1 IU/ml、甲狀腺球蛋白抗體993.22 KU/L、促甲狀腺激素受體抗體>40 IU/L;131I聯合射頻消融治療后喉部不適、呼吸困難癥狀消失， 除甲狀腺過氧化物酶抗體>6500.0 IU/ml外， 其余甲狀腺功能檢測值均在正常范圍， 但仍需藥物維持治療， 隨訪2.5年無復發。檢索國外相關文章報道， 并未找到相關合適的文章。之所以國內外報道極少， 可能是RFA治療甲狀腺結節仍處于熱議當中， 而對于RFA治療甲亢疾病研究相對較少。因此， RFA治療甲亢疾病的療效也不十分明確， 目前仍處于探索階段。

2 探討RFA作為甲亢治療方法的可行性

2. 1 甲亢患者治療的現狀分析 甲亢是內分泌系統的常見病， 治療的主要方法是抗甲狀腺藥物、放射性碘和手術。首選是藥物治療， 簡便、可調性強， 但長期口服抗甲狀腺藥物， 可造成藥物性肝損害和骨髓抑制等并發癥;放射性碘治療不易掌控， 有局限性， 劑量不足易引起甲亢復發， 劑量過大容易造成永久性甲狀腺功能減退癥（甲減）;手術治療可重復操作性差， 創傷大。因此， 這3種方法均存在明顯弊端。甲亢患者迫切需要一種新的治療方法， 既要治愈甲亢、擺脫藥物， 又要創傷小、恢復快， 超聲引導下RFA治療給甲亢患者帶來了新的希望。如何選擇合適的甲亢患者顯得尤為重要， 目前， 國內外沒有相關指南或文獻報道， 作者認為可以接受RFA治療的甲亢患者包括：接受藥物治療無效、有手術禁忌證、合并甲狀腺結節且穿刺病理證實為良性結節、患者強烈拒絕手術治療等;相對不能接受RFA的甲亢患者包括：孕婦， 嚴重心、肝、腎功能不全， 凝血功能異常， 患者不能配合（如嚴重的咳嗽、哮喘、呃逆等）， 有心臟起搏器植入等。

2. 2 超聲引導下RFA的技術優勢及專家共識 超聲引導下RFA操作簡便， 定位準確， 可重復、多次操作， 創傷小， 恢復快， 不影響美觀， 盡顯超微創化優點。該技術最初主要治療甲狀腺癌術后不可手術的復發病灶， 擴展到甲狀腺良性結節， 據參考文獻[6]報道， 現已有將RFA用于可手術甲狀腺癌患者的初始治療。例如， 李健如等[7]在2016年報道， 將53例甲狀腺微小乳頭狀癌患者進行RFA治療， 治療后1年發現52例第1次RFA后即達到無瘤生存（98.4%）， 術后并發癥：頸部輕微疼痛6例（11.5%）， 針道少量滲血1例（1.9%）。術后復發情況：1例原發灶局部復發， 1例頸部淋巴結轉移（總復發率3.76%）， 因此認為射頻消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌， 無瘤生存率>95%， 該技術具有一定的有效性與安全性。

韓國甲狀腺放射學會（Korean Society of Thyroid Radiology， KSThR）在2012年發表共識[8]， 首先對甲狀腺良性結節的RFA效果持肯定態度， 也明確指出不推薦RFA用于濾泡性腫瘤或原發性甲狀腺癌的治療， 對于手術風險較高的患者和拒絕接受反復手術的患者可以選擇RFA。浙江省抗癌協會甲狀腺腫瘤專業委員會在2015年發表共識[9]， 提出熱消融治療甲狀腺結節的適應證和禁忌證， 尤其未完全否定在甲狀腺癌方面的治療意義， 但嚴格規定了對于甲狀腺微小癌的適應證和禁忌證。該共識還對消融的術前準備、操作方法、療效評價及注意事項等進行了詳細闡述。由此可見， 超聲引導下RFA技術在甲狀腺疾病治療領域中的應用并非一日之寒。

2. 3 建立實時數據庫 由于甲亢患者個體差異較大， 不同患者甲亢程度也不盡相同， 所以建立實時數據庫是十分必要的。臨床上將實時數據庫定義為將每人每次測量甲狀腺前后徑、上下徑、左右徑的數值和檢測甲狀腺功能的數值結合， 建立1個表格。有實時數據庫可以更好地測算每次RFA需要毀損多大體積腺體， 從而達到治愈甲亢、擺脫藥物的目的。

3 超聲引導下RFA治療甲亢存在的若干問題

3. 1 缺乏循證醫學證據 檢索國內外文獻， 僅有1篇1例小兒甲亢患兒進行131I聯合RFA治療， 樣本數少， 沒有設置對照組， 隨訪僅2.5年， 循證醫學數據等級低， 得出的結論值得商榷?？梢?， 目前國內外學者沒有更多關于超聲引導下RFA治療甲亢疾病的研究。查閱2015年美國甲狀腺協會（ATA）指南和2012年中國甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南， 均未提到超聲引導下RFA治療甲亢。2017年甲狀腺良性結節熱消融治療規范專家共識僅提到自主功能性結節引起甲亢癥狀的列為適應證。

3. 2 甲亢患者個體化差異較大 甲亢患者在病情程度上存在很大差異， 受年齡、病程、治療時間、主觀情緒及客觀環境等因素影響[10]。如果按照同樣的治療標準顯然是不行的， 個體化治療是非常重要的。建立實時數據庫就是為了體現甲亢患者個體差異， 制訂個體化RFA對甲亢患者更有針對性和治療性， 但目前沒有任何研究報道相關內容， 如何制訂有效、合理的個性化RFA治療方案是面臨的最大困難。

3. 3 缺乏RFA毀損范圍的標準 甲亢患者的腺體一般是彌漫性腫大伴血運豐富， 有的伴有結節[11]， RFA治療原理就是通過消融電極熱傳導， 使局部組織細胞發生不可逆的凝固、變性和壞死[12， 13]。毀損部分腺體、減少甲狀腺激素的分泌是RFA治療甲亢的關鍵所在， 目前， 國內外沒有相關文獻或指南， 因此， 超聲引導下RFA治療甲亢時毀損腺體的范圍無標準可依。

3. 4 RFA治療甲亢存在的安全隱患 RFA治療甲亢后出現的并發癥是人們比較關注的問題， 查閱國內外文獻并沒有相關報道， 參照RFA治療甲狀腺結節的文獻， 總結認為甲亢患者接受RFA后可能出現腺體出血、皮下血腫、皮膚灼傷、發熱（<39.0℃）、中度疼痛、甲狀腺危象、喉返神經損傷和氣道、食管燙傷（較嚴重）等。采用液體隔離法是防止RFA熱損傷、針刺傷極其重要的措施[14]。

4 小結

綜上所述， 超聲引導下RFA是對甲狀腺毀損的一種方法， 目前國內外研究主要圍繞超聲引導下甲狀腺消融術對甲狀腺結節的療效分析， 還有關于3D打印技術結合三維重建對甲狀腺結節診斷及手術的應用， 但沒有相關文獻報道超聲引導下RFA在甲亢疾病中臨床應用， 也沒有任何指南提出RFA在甲亢疾病中消融范圍的標準。但作者相信科學、合理的毀損甲狀腺部分腺體， 可以減少甲狀腺素分泌， 達到甲亢治療的目的。

參考文獻

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[收稿日期：2018-10-23]