改良經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)老年腰椎間盤(pán)突出癥患者的療效

陶學(xué)順 余潤(rùn)澤 章玉冰 李勇 李青松 陶暉

(1安徽省第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 230041；2安徽醫(yī)科大學(xué))

腰腿疼痛為腰椎間盤(pán)突出癥的主要表現(xiàn)，部分病情嚴(yán)重者伴隨馬尾神經(jīng)受損、下肢癱瘓等情況發(fā)生，甚至部分患者喪失自理能力，因此需重視對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的早期治療〔1〕。椎板開(kāi)窗髓核摘除手術(shù)為臨床治療單純腰椎間盤(pán)突出癥的經(jīng)典術(shù)式，但術(shù)中需對(duì)椎板肌肉進(jìn)行剝離，還會(huì)對(duì)腰后棘突-韌帶復(fù)合體帶來(lái)巨大創(chuàng)傷，同時(shí)還可能出現(xiàn)粘連問(wèn)題，不利于預(yù)后〔2〕。改良經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)基于經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展而來(lái)，具有微創(chuàng)性特征，近年來(lái)已被應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥治療，但該術(shù)式對(duì)腰背肌生物力學(xué)性能、脊柱對(duì)稱(chēng)性及基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)、MMPs抑制劑(TIMPs)表達(dá)產(chǎn)生的影響卻鮮有報(bào)道。本文旨在探討改良經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)改善腰椎間盤(pán)突出癥患者預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 抽取2017年7月至2018年7月安徽省第二人民醫(yī)院骨科收治的60例腰椎間盤(pán)突出癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組各30例。對(duì)照組男16例、女14例；年齡61～73〔平均(69.26±0.85)〕歲；7例椎間孔型，9例旁中央型，14例中央型；23例L4～5突出，7例L5～S1突出；病程3～9〔平均(6.18±0.53)〕個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組男15例、女15例；年齡61～72〔平均(68.95±0.93)〕歲；6例椎間孔型，10例旁中央型，14例中央型；22例L4～5突出，8例L5～S1突出；病程3～9〔平均(6.18±0.53)〕個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，兩組以上臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振成像(MRI)及CT等確診；②入組前接受保守治療90 d以上，未達(dá)到預(yù)期效果，均初次接受手術(shù)；③存在腰痛癥狀，下肢存在放射性疼痛問(wèn)題；④下肢肌力及腱反射均異常減弱，患肢直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn):①并發(fā)其他類(lèi)型脊柱病變；②疾病分型為極外側(cè)型；③并發(fā)腰椎不穩(wěn)或嚴(yán)重性椎管狹窄等病癥；④曾接受手術(shù)，復(fù)發(fā)再入院。

1.3設(shè)備 C臂機(jī)購(gòu)于德國(guó)西門(mén)子，Siremobil Compact L型；椎間孔鏡設(shè)備購(gòu)于德國(guó)Joimax；射頻器與手術(shù)設(shè)備購(gòu)于德國(guó)Maxmore。

1.4方法 對(duì)照組給予椎板開(kāi)窗髓核摘除手術(shù)治療：取仰臥位，全麻，以C臂機(jī)及定位針準(zhǔn)確定位病變椎間盤(pán)節(jié)段間隙，于腰后路正中位制作切口，4 cm即可，將皮下組織逐層打開(kāi)，使腰背筋膜組織、椎板肌肉充分暴露。對(duì)黃韌帶及部分椎板的骨質(zhì)部分作切除處理，使神經(jīng)根組織、硬膜囊組織充分暴露，定位神經(jīng)根粘連部位，予以分離，顯露椎間盤(pán)突出部位。以髓核鉗對(duì)纖維環(huán)及椎間盤(pán)突出部位進(jìn)行咬除，常規(guī)關(guān)閉術(shù)野，妥善放置引流管后，縫合創(chuàng)口，無(wú)菌包扎，術(shù)畢。

實(shí)驗(yàn)組給予改良經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療：取俯臥位，行后外側(cè)入路，L4～5突出者以患側(cè)的后正中線旁約11 cm處作穿刺點(diǎn)；L5～S1突出者以患側(cè)的后正中線旁約13 cm處作穿刺點(diǎn)，于C臂機(jī)下以克氏針準(zhǔn)確確定體表穿刺點(diǎn)及虛擬穿刺路徑。

常規(guī)消毒及鋪巾后，浸潤(rùn)麻醉，麻醉深度以達(dá)到患椎間的小關(guān)節(jié)附近為宜，并于穿刺點(diǎn)保持外展角30°置入18G型穿刺針，控制頭側(cè)傾角度數(shù)，L4～5突出者選擇30°傾角，L5～S1突出者選擇40°傾角。以導(dǎo)絲對(duì)定位針進(jìn)行置換，于穿刺點(diǎn)處切開(kāi)皮膚組織，長(zhǎng)度約8 mm，以皮膚擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲走向?qū)浗M織間隙作擴(kuò)大處理，更換TOM針，于上關(guān)節(jié)突部位建立定位孔道。于C臂機(jī)透視下對(duì)TOM針定位作精確調(diào)整，正位片上TOM針尖達(dá)靶點(diǎn)位置時(shí)，側(cè)位片上TOM針尖必須位于下位椎體的后上緣。以骨鉆對(duì)TOM針進(jìn)行更換，對(duì)部分關(guān)節(jié)突進(jìn)行磨除，使椎間孔逐漸增大，并以工作套管(直徑為7.5 mm)對(duì)骨鉆進(jìn)行替換，通過(guò)工作通道置入脊柱內(nèi)鏡至工作套管內(nèi)，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗。

于內(nèi)鏡下查看椎間盤(pán)突出部位的神經(jīng)根壓迫情況、硬膜囊壓迫情況，以直鉗及髓核鉗對(duì)髓核中突出部分進(jìn)行咬除，并對(duì)結(jié)締組織、黃韌帶組織及骨贅組織進(jìn)行修整，再以射頻刀頭對(duì)椎間盤(pán)的破口位置纖維環(huán)施予皺縮成形處理。旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡鏡頭，查看是否有出血情況，確定無(wú)任何異常后，緩慢退出內(nèi)鏡、工作套管，并常規(guī)縫合切口，無(wú)菌包扎，術(shù)畢。

1.5觀察指標(biāo) ①腰背肌生物力學(xué)性能。術(shù)前及術(shù)后以等速測(cè)試技術(shù)〔3〕對(duì)兩組腰椎間盤(pán)突出癥患者腰背肌生物力學(xué)性能進(jìn)行測(cè)定，分別于60°/s、120°/s角速度下測(cè)定腰背屈/伸比(F/E)、前降力矩(PT)及平均功率(AP)。②脊柱對(duì)稱(chēng)性。術(shù)前及術(shù)后，分別以投影柵輪廓法〔4〕對(duì)兩組旋轉(zhuǎn)角(HA)、側(cè)彎角(M)及側(cè)屈角比(LR)進(jìn)行測(cè)定與計(jì)算，HA為對(duì)邊長(zhǎng)度及底邊長(zhǎng)度的比值，M為腰部中垂線及脊柱線間夾角，LR為左側(cè)屈角及右側(cè)屈角的比值。③MMPs及TIMPs表達(dá)。術(shù)前及術(shù)后，分別提取兩組病變組織標(biāo)本，常規(guī)進(jìn)行免疫組化染色后，以定量分析法〔5〕對(duì)髓核及纖維環(huán)中TIMP-1、TIMP-2、MMP-1、MMP-2、MMP-3、MMP-9及MMP-13表達(dá)情況進(jìn)行測(cè)定。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1腰背肌生物力學(xué)性能 分別于60°/s、120°/s角速度下，治療前，兩組腰椎間盤(pán)突出癥患者F/E、PT及AP對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組腰背肌生物力學(xué)性能均較治療前顯著改善(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組F/E顯著低于對(duì)照組，而PT及AP顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組腰背肌生物力學(xué)性能比較

與治療前比較:1)P<0.05，與對(duì)照組比較:2)P<0.05；下表同

2.2脊柱對(duì)稱(chēng)性 治療前，兩組HA、M及LR對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組脊柱對(duì)稱(chēng)性均較治療前顯著改善(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3MMPs及TIMPs表達(dá) 治療前，兩組髓核及纖維環(huán)中TIMP-1、TIMP-2、MMP-1、MMP-2、MMP-3、MMP-9及MMP-13表達(dá)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組髓核及纖維環(huán)中MMPs與TIMPs表達(dá)均較治療前顯著降低(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組脊柱對(duì)稱(chēng)性比較

表3 兩組MMPs、TIMPs表達(dá)比較

3 討 論

隨著手術(shù)入路的改進(jìn)、光學(xué)工藝設(shè)計(jì)的進(jìn)步及手術(shù)器械的不斷改善，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的適用范圍不斷擴(kuò)大〔6,7〕。目前，經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)作為新型微創(chuàng)的手術(shù)方式，已逐漸成為腰椎間盤(pán)突出癥首選的外科治療方法。改良經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)為經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)中的一種，幾乎適用于所有類(lèi)型的椎間盤(pán)突出癥患者，然而其學(xué)習(xí)曲線較陡峭，不易掌握，為降低學(xué)習(xí)曲線，德國(guó)Hoogland教授對(duì)改良經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)了TOM針和骨鉆系列，簡(jiǎn)化了穿刺及椎間孔成形步驟〔8,9〕。

PT及AP是對(duì)人體肌肉力量及其做功情況進(jìn)行客觀反映的指標(biāo)，且PT被視作等速肌力水平測(cè)定中的一個(gè)黃金指標(biāo)。F/E是對(duì)腰椎生物力學(xué)的穩(wěn)定性情況、肌力平衡狀況進(jìn)行準(zhǔn)確反映的指標(biāo)，受腰椎間盤(pán)突出癥的影響，患者肌肉力量、做功情況、等速肌力水平及生物力學(xué)的穩(wěn)定性均受損，致使F/E升高，而PT及AP降低〔10,11〕。脊柱對(duì)稱(chēng)性是反映腰椎間盤(pán)突出癥患者脊柱功能及其恢復(fù)情況的重要指標(biāo)，脊柱力學(xué)嚴(yán)重失衡，即動(dòng)力性、靜力性平衡均被打破，HA、M及LR均升高〔12〕。

Weber等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤(pán)組織出現(xiàn)退變的主要原因包括椎間盤(pán)組織的活性降低、MMPs表達(dá)過(guò)量，引起細(xì)胞外基質(zhì)的降解能力、合成能力嚴(yán)重失衡，導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥程度加重。人體中，MMPs表達(dá)與TIMPs表達(dá)維持動(dòng)態(tài)平衡性，腰椎間盤(pán)突出癥患者的椎間盤(pán)出現(xiàn)退變，會(huì)使其MMPs表達(dá)顯著上升，且MMPs表達(dá)與TIMPs表達(dá)之間的平衡狀態(tài)被打破，降解出大量細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致腰背肌生物力學(xué)性能降低〔14〕。

祝乃強(qiáng)等〔15〕以改良經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)老年退變性腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行治療，可降低失血量、縮短手術(shù)時(shí)間，并改善腰腿部疼痛評(píng)分及Oswestry功能障礙程度。作為骨科常見(jiàn)微創(chuàng)技術(shù)，改良經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、創(chuàng)口小、安全性高、失血量低及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，本研究提示與椎板開(kāi)窗髓核摘除手術(shù)比較，改良經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)患者腰背肌生物力學(xué)性能、脊柱對(duì)稱(chēng)性及MMPs、TIMPs表達(dá)的改善作用更突出。

改良經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，采用俯臥位可防止術(shù)中因患者晃動(dòng)導(dǎo)致體表穿刺點(diǎn)及虛擬穿刺路徑的改變，通過(guò)術(shù)前于C臂機(jī)下對(duì)體表穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，并虛擬穿刺路徑，再于術(shù)中利用C臂機(jī)固定TOM針，在準(zhǔn)確建立工作通道的基礎(chǔ)上，通過(guò)工作通道置入脊柱內(nèi)鏡，再對(duì)病變組織進(jìn)行有效切除，避免磨除大量上關(guān)節(jié)突，在確保患者脊椎及其腰椎穩(wěn)定性的同時(shí)，防止病變節(jié)段、病變附近節(jié)段出現(xiàn)早期退變〔16,17〕。

不僅如此，改良經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在穿刺時(shí)，穿刺角度與病變組織之間的距離3 cm左右，通過(guò)工作通道進(jìn)入椎間孔部位時(shí)，可與出行神經(jīng)根之間形成一定角度，防止出行神經(jīng)根受損，加之通道頂點(diǎn)處于患者下位椎體的后上緣，穿刺時(shí)在骨性阻擋因素的作用下，可有效控制導(dǎo)針穿刺深度，避免使硬膜囊受損，促使患者腰背伸肌群組織的做功效率及收縮力量提升，確保腰椎穩(wěn)定性得到恢復(fù)，有助于腰椎部位拮抗肌群及主動(dòng)肌群平衡能力、協(xié)調(diào)能力的進(jìn)一步改善〔18,19〕。

同時(shí)，術(shù)中通過(guò)糾正錯(cuò)位狀態(tài)的骨關(guān)節(jié)組織，在對(duì)肌肉組織的痛性痙攣程度進(jìn)行緩解的同時(shí)，促使脊柱旋轉(zhuǎn)角及其側(cè)彎角及時(shí)改變，不僅能改善脊柱靜力性，促使其恢復(fù)至平衡狀態(tài)，還能對(duì)椎旁肌群組織的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性產(chǎn)生改善作用，緩解運(yùn)動(dòng)疼痛的受限程度，改善脊柱動(dòng)力性，達(dá)到平衡狀態(tài)，進(jìn)而重建脊柱對(duì)稱(chēng)性，促使HA、M及LR降低，并恢復(fù)至正常水平〔20,21〕。此外，改良經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)通過(guò)對(duì)突出髓核進(jìn)行咬除，并以射頻刀頭對(duì)椎間盤(pán)的破口位置纖維環(huán)作皺縮成形處理，實(shí)現(xiàn)對(duì)受損狀態(tài)的纖維環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)，通過(guò)加壓沖洗，可對(duì)神經(jīng)根部位炎性介質(zhì)產(chǎn)生刺激作用，不僅可使椎間盤(pán)的內(nèi)壓有效降低，還能降低MMPs及TIMPs表達(dá)。

需強(qiáng)調(diào)，為確保改良經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的有效性與安全性，不僅需要醫(yī)師熟練掌握脊柱外科解剖知識(shí)，培養(yǎng)良好的三維立體感，同時(shí)熟練掌握鏡下解剖結(jié)構(gòu)及鏡下物體運(yùn)動(dòng)規(guī)律，還要準(zhǔn)確穿戴鉛衣防護(hù)服及裝有鉛板防護(hù)裝置進(jìn)入手術(shù)室，減少輻射量，并盡量使用輻射量小、合格的C臂機(jī)進(jìn)行透視，還要盡量減少透視次數(shù)，從而減少對(duì)患者的輻射量。