早期腸內營養聯合加貝酯治療老年急性胰腺炎的療效

劉秋香 牛福玉 孫利峰 張虹 慕奕彤 楊思賢

(營口市中心醫院，遼寧 營口 115000)

急性胰腺炎屬于臨床高發的一種急腹癥，重癥急性胰腺炎患者占5%～10%，病情發展快，患者常因多器官功能障礙綜合征及全身炎癥反應綜合征而死亡，總死亡率為20%～30%，其中重癥急性胰腺炎的死亡率高達30%～50%〔1，2〕。急性胰腺炎的發病機制尚不明確，是在多種病因共同作用下導致胰酶激活，引起胰腺局部炎性反應，發病初期患者即可見急性胃腸功能障礙及胃腸機械性梗阻現象，并發腸屏障功能障礙，營養狀態及免疫功能下降，影響患者預后情況〔3〕。老年急性胰腺炎患者因免疫力低下，手術耐受性差，臨床治療中以積極抑制患者體內相關酶類濃度、改善其營養狀態及免疫功能為主要手段，從而實現其降低并發癥、提高預后的治療目的。本研究旨在探討早期腸內營養聯合加貝酯治療老年急性胰腺炎患者的臨床價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2015年1月至2016年12月期間于營口市中心醫院選擇68例老年急性胰腺炎患者。納入標準：①均符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》〔4〕中的相關診斷標準，且均經實驗室及影像學檢查確診；②為首次發病者，且均在發病24 h內入院；③自愿參與研究，已簽署知情同意書。排除標準：①近3個月內接受過相關治療或相關藥物過敏者；②合并其他心、肝、肺、腎功能障礙者及嚴重免疫系統疾病者；③合并精神異常、惡性腫瘤者；④有胰腺腫瘤或其他腹部腫瘤史者；⑤其他原因導致的腸梗阻與上消化性潰瘍穿孔者；⑥依從性差或中途退出者。按照隨機數字表法將68例老年急性胰腺炎患者分為觀察組(n=34)、對照組(n=34)。觀察組男22例，女12例，年齡60～74〔平均(66.14±2.15)〕歲；病因：膽源性13例，暴飲暴食9例，酒精性6例，高脂血癥4例，其他2例。對照組男21例，女13例，年齡61～74〔平均(66.17±2.14)〕歲；病因：膽源性13例，暴飲暴食10例，酒精性7例，高脂血癥3例，其他1例。兩組基礎資料(性別、年齡、病因)對比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組入院后均接受常規綜合治療，主要包括吸氧、禁食、胃腸減壓、鎮痛、抗感染、抑制胰酶分泌(生長抑素)、抑制胃酸分泌(蘭索拉唑)、抑制炎癥反應(血必凈注射液、烏司他丁)、糾正酸堿失衡及電解質紊亂等，且均給予腸外營養支持，主要是經外周靜脈置管或中心靜脈導管注入營養物質，為患者補充氨基酸、碳水化合物、維生素、脂肪乳劑及電解質等，患者可經口進食后停止腸外營養支持。觀察組再給予早期腸內營養聯合加貝酯治療。早期營養支持：患者入院48 h內，腹內壓控制在20 mmHg以下，且確?？漳c營養管位置恰當后開始實施腸內營養支持。第1天：給予患者500 ml濃度為5%的葡萄糖注射液，采用營養泵持續輸注6～12 h，初始輸注速度為10～20 ml/h，患者無不良反應后可將輸入速度調整為40～50 ml/h。輸注期間連接恒溫加溫設備，將液體溫度控制在37～40℃。若患者未出現胃腸道反應、心動過速、發熱等不良反應，第2天可過渡為百普力，pH：4.45，滲透壓：400 mOsm/L，能量密度：1 kCal/ml。初始速度為20～30 ml/h，在患者耐受良好狀態下，每24 h增加20～30 ml，將最大輸注速度控制在125 ml/h，要求腸內營養支持3～5 d內能量供給控制到每天30 kCal/kg。腸內營養支持期間可根據患者個人恢復情況經鼻-空腸導管注入少許菜湯、米湯及魚湯，至經口進食后停止腸內營養支持。觀察組患者入院后，靜脈滴注300 mg加貝酯(甘肅大得利制藥有限公司，國藥準字H20093205，規格：0.1 g)+500 ml濃度為5%葡萄糖注射液，滴注3 d后將加貝酯劑量改為100 mg，1次/d，連續滴注7 d。

1.3觀察指標 患者均在治療前及治療1 w后收集血液、尿液標本開展相關檢測。營養指標：采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測，包括轉鐵蛋白(TRF)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)。免疫功能：采用免疫比濁法檢測，包括外周血T 淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+)、血清免疫球蛋白(Ig)A、IgG。采用酶速率法檢測血淀粉酶、尿淀粉酶。同時統計兩組患者治療期間并發癥發生情況，包括局部并發癥及全身并發癥。局部并發癥：胰腺感染、胰腺假性囊腫。全身并發癥：肺炎、呼吸衰竭、菌血癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)。

1.4統計學分析 應用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組營養指標比較 治療前，兩組TRF、ALB、PA比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組ALB均有所降低，TRF、PA上升，且觀察組TRF、ALB、PA明顯比對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組營養指標比較

與同組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

2.2兩組免疫狀態比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、IgA、IgG等免疫功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組上述指標均有上升，且觀察組上述指標較對照組明顯升高(P<0.05)。見表2。

2.3兩組血、尿淀粉酶比較 治療前，兩組血淀粉酶、尿淀粉酶比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組上述指標均有所降低，且觀察組上述指標較對照組明顯降低(P<0.05)。見表3。

表2 治療前后兩組免疫功能指標比較

表3 治療前后兩組血淀粉酶、尿淀粉酶水平比較

2.4兩組局部、全身并發癥比較 局部并發癥：觀察組出現胰腺假性囊腫2例(5.89%)、胰腺感染1例(2.94%)；對照組出現胰腺假性囊腫3例(8.82%)、胰腺感染6例(17.65%)，兩組胰腺假性囊腫發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組胰腺感染發生率明顯低于對照組(P<0.05)。全身并發癥：觀察組出現肺炎1例(2.94%)、菌血癥1例(2.94%)，未發生腎衰竭、呼吸衰竭及MODS(發生率均為0)；對照組出現肺炎6例(17.65%)、菌血癥1例(2.94%)、腎衰竭1例(2.94%)、呼吸衰竭4例(11.76%)、MODS 4例(11.76%)，兩組菌血癥及腎衰竭發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組肺炎、呼吸衰竭、MODS發生率均明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

急性胰腺炎屬于消化系統常見的危重急癥，發病機制較為復雜，是在多種危險因素作用下導致胰酶消化胰腺及其周圍組織而誘發的一系列急性炎癥，患者主要有胰腺水腫、出血及壞死等臨床表現，中度、重度急性胰腺炎患者的并發癥及死亡率較高，其死因與感染性并發癥及MODS有密切關系〔5，6〕。急性胰腺炎患者因胰液對胰腺周圍組織進行自身消化，其胰腺組織成為炎癥及抗原的刺激物，巨噬細胞被激活，大量釋放炎性介質，患者體內免疫功能及細胞因子紊亂，發病早期就呈高代謝、高蛋白分解狀態，生理應激反應明顯，機體消耗量大，營養需求量增加，但患者多伴有胃腸功能障礙現象，所以常合并有不同程度的營養不良問題，機體免疫力下降〔7〕。再加上老年人群機體綜合素質下降，機體抵抗能力弱，且伴有多項慢性基礎病，在基礎病治療過程中對肝、腎臟器功能也有一定影響，加大了臨床治療難度。除此之外，急性胰腺炎疾病發展過程中，腸道機械、微生物、化學及免疫屏障均受到不同程度的破壞，可造成微生物進入血液中，誘發菌血癥、腸源性感染及MODS等并發癥，從而導致患者預后不佳。近幾年，隨著相關研究不斷深入，炎癥免疫功能紊亂在急性胰腺炎患者發生、發展中的作用越來越被關注，免疫平衡的重要性也逐漸被重視〔8〕。

在急性胰腺炎患者發病早期，積極抑制患者體內相關細胞因子、酶類及炎癥因子釋放、激活，改善機體代謝狀態及腸黏膜功能，維護患者腸道屏障具有十分重要的意義，尤其是免疫屏障〔9〕。營養支持療法是當前全球公認的改善急性胰腺炎患者機體代謝狀態的有效手段，對患者免疫功能調節、促進腸道屏障功能恢復、控制感染應激狀態及營養狀況恢復均有積極作用〔10，11〕。腸外營養支持雖然是患者營養供給的常用方式，但長期采用該營養支持方式，可造成患者腸道菌群改變，胰腺及胰周組織壞死，增加腸源性感染風險。而腸內營養是當前臨床大力推廣的營養支持手段，能夠為患者腸黏膜提供所需的營養物質，促進消化液分泌，有利于腸道蠕動，維護腸黏膜屏障，降低腸源性感染風險，更加符合人體生理結構，且不同腸內營養啟動時期的臨床效果也大不相同〔12〕。有研究資料證實〔13，14〕，在患者入院48 h內實施腸內營養支持在改善患者免疫功能及預后方面作用更為顯著。

加貝酯屬于非肽類的蛋白酶抑制劑，藥物半衰期短，能夠直接對胰腺組織起作用，通過對纖維蛋白溶酶、胰蛋白酶、凝血酶及激肽釋放酶等活性進行抑制，同時對氧自由基及炎癥介質均有抑制作用，可阻止異常蛋白酶導致的生理、病理變化，從而減輕患者胰腺損傷程度〔15，16〕。本研究顯示，早期腸內營養聯合加貝酯改善了老年急性胰腺炎患者的營養狀態及免疫狀態，降低了血淀粉酶、尿淀粉酶水平及并發癥發生率，說明該聯合療法在改善患者機體高分解狀態、促進患者機體康復、增強免疫功能、預防嚴重營養不良的發生方面有積極作用。另外，急性胰腺炎患者營養狀況、免疫功能及感染情況相互作用，患者營養狀況及免疫功能改善后，能夠抑制腸內細菌移位，降低腸源性感染并發癥發生的可能性，預防患者發生全身性感染及MODS等并發癥，從而實現改善患者預后的作用，本研究結論也與之相符。