超聲聯合磁共振成像在胎兒結節性硬化癥診斷中的應用

于娜

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院超聲診斷科 浙江 杭州 310006）

結節性硬化癥（TCS）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，有研究證實，TSC的致病基因為TSC1和TSC2[6-9]，它是由于基因突變，通過抑制mTORC1信號通路參與和調節細胞的生長和增殖[13]，約30%～40%有家族遺傳傾向性，常累及多系統臟器，以中樞神經系統為主，還可累及腎臟、心臟等多臟器，一般預后不良[2]。有研究顯示胎兒期結節性硬化癥的主要表現為心臟腫瘤、顱內結節等病變[3-4]，胎兒心臟腫瘤少見，發生率約為0.14%，其中心臟橫紋肌瘤占60%，多與結節性硬化癥有關[1]；顱內結節多表現為室管膜下結節、皮層結節，產前超聲篩查出胎兒心臟腫瘤，MRI檢出顱內結節，兩者聯合可提高結節性硬化癥的檢出率，以減少結節性硬化癥患兒的出生。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2016年1月—2018年12月我院胎兒產前超聲診斷結果，發現心臟腫瘤8例，其中4例行產前MRI檢查；孕婦年齡24～38歲，均否認有結節性硬化癥病史；心臟超聲于孕26～39W進行檢查。產前超聲及 MRI 檢查前孕婦均知情同意。

1.2 儀器與方法

超聲：采用GE公司E8和E10型超聲診斷儀及三星公司WS80A，腹部探頭頻率3.5～7.5MHz。行胎兒超聲心臟超聲檢查，確定心臟腫瘤位置，徑線及單發或多發，盡量發現胎兒合并其他畸形，記錄及存儲動靜態圖像以備分析。MRI檢查：采用GE Signa HDxt 1.5T磁共振掃描儀，使用8通道相控陣體部線圈。受檢者一般取仰臥位，對不能耐受該體位者，采取左側臥位，平靜呼吸，均未使用鎮靜劑。掃描范圍自恥骨聯合至宮底。采用單次激發快速自旋回波（single shot fast spin echo，SSFSE）及穩態采集快速成像（fast imaging employing steady state acquisition，FIESTA）行冠狀位、矢狀位、橫斷位掃描。

1.3 診斷標準

參照美國結節性硬化癥協會修訂的結節性硬化癥診斷標準[14]，以超聲檢出胎兒心臟腫瘤、MRI顯示顱內結節診斷為結節性硬化癥。

2.結果

8例胎兒心臟腫瘤胎兒臨床資料及產前超聲、其中2例產后超聲，MRI結果見表。

表 8例心臟腫瘤胎兒的超聲及磁共振結果

2.1 產前超聲結果

胎兒心臟超聲診斷心臟腫瘤位于心室內、室間隔、心室壁近室間隔或心房內強回聲結節，其中單發2例，多發6例（圖2：為編號6病例的超聲圖像及MRI圖像），顱內超聲發現1例有強回聲結節（圖1：為編號1病例的超聲圖像及MRI圖像），1例有一側側腦室增寬，余均未發現胎兒腎臟等其他部位結節性病變。MRI定位不如超聲明確，4例行MRI心臟腫瘤顯示不清。

2.2 產后超聲結果

兩例心臟腫瘤消失，1例出生后4個月檢查腫瘤大小未見明顯變化。

2.3 產前MRI表現

4例均為顱內多發結節：顱內結節定位于腦室室管膜下、側腦室旁，表現為結節狀或斑片狀異常信號影，T1WI呈稍高信號，T2WI呈低信號。

圖1

圖2

孕26W+胎兒，（a）四腔心切面示左心室及室間隔見多個強回聲，較大位于室間隔上，大小約0.67×0.52cm。（b）顱內超聲室管膜下見多個強回聲，（c）頭顱MRI：雙側腦室室管膜下各見2～3枚結節狀異常信號影，T2WI呈低信號。

孕32W胎兒，（a）四腔心切面可見心室內、右心房及室間隔見多個強回聲。（b）胎兒產前超聲顱內未及明顯強回聲。（c）雙側側腦室旁見多枚點狀小結節狀異常信號，腦室壁受壓，T2WI呈低信號。

3.討論

結節性硬化癥是一種多系統和器官的疾病，是致病基因導致神經外、中、內三個胚層畸形發育，發病率1/6000～1/10000，表現為多器官、多系統發育不良。TSC是由于TSC1或TSC2基因發生突變，通過抑制mTORC1信號通路參與和調節細胞的生長和增殖，導致在很多組織器官上發生錯構瘤，尤其是大腦，皮膚、腎臟、眼睛和心臟等[13]。

心臟橫紋肌瘤是TSC的最常見征兆和診斷的主要指標[5]。胎兒心臟腫瘤發生率約為0.14%，其中心臟橫紋肌瘤占60%，心臟橫紋肌瘤胎兒超聲心動圖上表現為心臟肌層內或心腔內強回聲結節，有時多發，好發于心室和室間隔，偶爾見于心房或心包內，雖然心臟橫紋肌瘤一般認為是良性，但較大的心臟橫紋肌瘤可導致左右心流出通道梗阻或心律失常，從而引起心臟血流動力學障礙[11]。有學者認為如果產前診斷表現為多發心臟橫紋肌瘤，要強烈的懷疑TSC[12]，Geipel等[10]發現6例多發心臟腫瘤中4例合并結節性硬化，6例單發腫瘤未合并結節性硬化。本組8例胎兒心臟腫瘤中，6例為多發結節，4例MRI顯示顱內有結節，診斷為結節性硬化癥，且這4例心臟腫瘤均為多發。

TSC是一種多器官受累的疾病，但癲癇、認知障礙、自閉癥等神經系統表現在臨床表現中占主導地位，并決定其遠期預后。超過四分之三的TSC患者在出生第一年就患有癲癇，近一半的患者表現出學習障礙[13]。顱內病變多表現為室管膜下結節、皮層結節，所以TSC伴有顱內病變時預后較差。心臟橫紋肌瘤預后取決于腫瘤大小、個數，位置，胎兒心律失常的發生以及胎兒水腫的發生，有學者認為多發性心臟橫紋肌瘤多與TSC有關，易合并其他系統、器官的病變，預后較差，而孤立的心臟腫瘤預后良好，胎兒期生存率達94%～100%，出生后可能體積縮小，甚至消失；本組2例胎兒出生后心臟腫瘤消失。

TSC的早期診斷對于圍產期護理和預后非常重要。胎兒超聲聯合MRI成像可發現與TSC相關的病變，如心臟橫紋肌瘤、室管膜下結節、皮質結節和腎臟病變等[13]，所以當產前超聲檢出胎兒心臟腫瘤時，我們應建議MRI檢查以確定是否為結節性硬化癥，有條件者可行TSC基因分子分析，靶向基因檢測可有效確診，為臨床處理提供指導意義。本組樣本量少，心臟腫瘤均未獲得病理學證實，有待進一步研究。