內鏡黏膜下剝離術應用于消化道腫瘤性病變患者的療效及對并發癥的影響

路改英

濮陽市安陽地區醫院消化內科，河南省安陽市 455000

近年來，隨著內鏡技術的飛速發展，超聲內鏡、染色內鏡等得到廣泛應用，消化道腫瘤性病變診斷率明顯提高。內鏡黏膜下切除術是指通過對病灶黏膜下層注射藥物形成體墊，后分片切除，具有根治率高、操作簡便等優點，已成為臨床常用一種消化道腫瘤微創治療手段[1]。然而對于直徑>20mm的病灶，分片切除不僅增加手術時間且并發癥較多，不利于患者預后。本文對消化道腫瘤病變患者采用內鏡黏膜下剝離術，旨在分析其效果及對并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文83例消化道腫瘤性病變患者均源于2016年9月—2017年9月我院消化內科。納入標準：經胃鏡、活檢等檢查符合消化道腫瘤診斷標準[2]；行CT、超聲內鏡(EUS)確定為早期病變，浸潤深度(m1、m2)；且病灶直徑>20mm；術前均告知患者微創手術獲益和風險(手術不成功或術后重大并發癥)，并簽署知情同意書。排除標準：排除黏膜下腫瘤、病變面積未累及管腔30%、手術禁忌證、周圍淋巴結轉移者等。以隨機數字表法進行分組：對照組41例，男20例，女21例；年齡52～63歲，平均年齡(55.14±2.31)歲；其中消化道上段腫瘤14例，中段15例，下段12例。浸潤深度：黏膜上皮層(m1)20例，黏膜固有肌層(m2)21例。觀察組42例，男22例，女20例；年齡50～65歲，平均年齡(54.86±3.17)歲；其中消化道上段腫瘤16例，中段17例，下段9例；浸潤深度：m1 19例，m2 23例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均于術前進行凝血四項、血、尿、便等常規檢查，術前12h禁食，清潔消化道，對照組實施內鏡黏膜下切除術，觀察組實施內鏡黏膜下剝離術。內鏡黏膜下切除術：術前30min肌注山莨菪堿10mg進行麻醉，內鏡前端戴透明帽后循腔進鏡，發現病變后退鏡，判定并于病灶外緣5mm標記邊界及浸潤深度，內鏡活檢孔中插入注射針在黏膜下多點注射直至將病灶托舉，采用高頻電圈套器將病變完全套入圈套器內，并確定未套入固有肌層，然后接通電源切除。內鏡黏膜下剝離術：(1)術前30min肌注山莨菪堿10mg、安定10mg、強痛定100mg進行麻醉；(2)內鏡前端戴透明帽后循腔進鏡，發現病變后退鏡，切換至FICE模式對病變形態和邊界進行圖像采集，然后采用Dualknife刀于距病灶5mm處標記病灶邊緣，每點間隔3～5mm；(3)注射碘液使病灶充分托舉；(4)沿著標記點外側進行剝離，以防病灶殘留，剝離時從肛側開始，逐漸向口側環切；(5)通過借助透明帽，保持黏膜下層與固有肌層分開后進行剝離，剝離后使用電凝鉗對出血血管進行處理，防止出血等并發癥。術后處理：兩組均3d內禁食，常規補液，給予抑酸藥物、止血藥物，X線檢查有無氣胸、縱隔氣腫，胃腸減壓檢測有無出血，3d后如無上述情況可進流食，后逐漸過渡到正常飲食。隨訪6～12個月，復查胃鏡了解黏膜愈合情況，若有管腔狹窄者予球囊擴張，若有病灶殘留可行二次手術。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組患者病灶切除率；(2)對比兩組手術效果：包括手術時間、術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間、住院時間，黏膜愈合時間，其中胃腸道功能恢復時間以首次排氣時間為準；(3)對比兩組并發癥。

2 結果

2.1 兩組患者病灶切除率對比 觀察組40例完整切除，切除率95.24%(40/42)；對照組34例完整切除，切除率82.93%(34/41)；觀察組完整切除率高于對照組，但差異無統計學意義(χ2=2.103 9，P>0.05)。

2.2 兩組患者手術效果對比 觀察組手術時間、術中出血量、黏膜愈合時間、腸道恢復時間以及住院時間均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術效果對比

2.3 兩組并發癥對比 對照組并發癥發生率高于觀察組，差異具有統計學意義(χ2=4.790 4，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

既往研究發現，消化道腫瘤由于部位比較隱秘，超過半數以上的患者檢出時病情已發展至中晚期，為該病治療增加難度，且治療后患者預后較差[3]。近年隨著內鏡技術的廣泛應用，先進器材的引進，消化道腫瘤性病變檢出率呈逐年升高趨勢。微創手術是該病常用治療方案，然而由于消化道附近存在豐富的血管及淋巴，極易引起出血、穿孔等并發癥，因此，選取一種既有效并發癥又少的微創方案是目前臨床研究的重點[4]。

內鏡黏膜下切除術是近年臨床治療消化道腫瘤常用術式，與既往開腹手術不同的是，其可利用內鏡視角清晰觀察到黏膜下組織，對黏膜病變進行診斷、治療，對較小平坦型病變可一次性切除干凈，與有創手術相比具有創傷小、費用低、操作簡單、并發癥較少等優勢[5]。研究結果顯示，內鏡黏膜下切除術治療消化道腫瘤性病變中10mm以下的無潰瘍、凹陷型腫瘤，20mm以下隆起型黏膜內腫瘤具有較好效果，完全切除率可達到100%[6]。然而同時也具有一定局限性，對病灶直徑大小、性質有嚴格要求，大大縮小了該術式治療范圍。內鏡黏膜下剝離術是在切除術基礎上發展而來的，是一項先進的內鏡微創技術，它可以對直徑>20mm的病灶進行整塊切除，明顯擴大切除術的治療適應證，可以實現對消化道表淺病變的治愈性切除，在避免外科手術及保留器官的同時，對病灶進行完全的整塊切除，減少病灶殘留，降低并發癥發生，進而達到消化道早期腫瘤的根治性目的[7]。與切除術相比具有適應證廣、一次性整塊切除率高等優勢，可提供完整病理診斷資料，且并發癥少，療效可靠。在消化道腫瘤性病治療中，術前采用超聲內鏡對病灶部位、浸潤深度做出判斷，便于更為完整的切除病灶。切除病變前于黏膜下進行注射是必不可少的重要步驟，注射可使病灶充分托舉，病灶與黏膜下肌層組織完全分離開來，有利于術中病灶的剝離，防止穿孔等并發癥發生[8]。多數研究表明[9]術后穿孔并發癥與病灶托舉不充分、病灶與黏膜下肌層組織分離不完全密切相關。出血、穿孔是內鏡下黏膜切除術與內鏡下黏膜剝離術常見并發癥，出血的發生與術前對病灶浸潤程度評估不充分、術中電凝使用過多等因素密切相關，浸潤程度評估不充分可影響術中對病灶剝離深度，剝離過深則易發生出血并發癥，過淺則剝離不完全，殘留病灶[10]。為有效防止并發癥發生，術中采用電凝鉗對黏膜下暴露血管進行止血，避免損傷血管組織，防止術中大出血的發生，減少術中出血量，確保視野的清晰，縮短手術時間，降低并發癥發生率，促進黏膜愈合時間以及腸道恢復時間，進而縮短住院時間[11]。本文結果顯示，觀察組完整切除率高于對照組，手術時間、術中出血量、黏膜愈合時間、腸道功能恢復時間、住院時間均短于對照組，進而證實內鏡下黏膜剝離術可一次性完整切除病灶，減少術中及術后并發癥，降低患者痛苦及負擔。然而內鏡下黏膜剝離術也有不足之處，如對術者內鏡技術、操作經驗、整體素質要求相高。

綜上所述，內鏡黏膜下剝離術可一次性完整剝離消化道腫瘤性病變，具有并發癥少、痛苦小、治療范圍廣等優勢，值得臨床推廣。