完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療早期非小細胞肺癌35例臨床觀察

張家瑋

佳木斯腫瘤結核醫院心胸外科,黑龍江省佳木斯市 154007

據2015年統計，全世界2012年新發癌癥1.41千萬例，其中肺癌人數最多，約有180萬，發病率占所有癌癥病種之首，約為13%，肺癌又以非小細胞肺癌(NSCLC)為主，占80%～85%[1]。隨著胸部螺旋CT的發展、微創外科技術的成熟，越來越多的NSCLC在早期被發現并及時治療，極大地提高了早期NSCLC患者的生存率，其中胸腔鏡肺葉切除術已被證實是治療早期NSCLC的可行方案，但術中為徹底去除病灶，需切除較多的健康肺組織，對術后康復速度造成一定影響[2]。而胸腔鏡肺段切除術中能夠保留更多健康肺組織，得到了越來越多胸外科醫生及患者的青睞。據此，本文對早期NSCLC行完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療的短期療效、康復情況及安全性作進一步探討，并分析對患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年8月—2018年9月收治的70例早期NSCLC患者作為觀察對象。納入標準：(1)均經組織學或細胞學明確診斷為NSCLC，術前CT顯示上肺部結節直徑≤2cm，術后病理根據國際肺癌TNM分期為ⅠA2期或更早分期；(2)術前影像學檢查提示無肺內及遠處轉移；(3)無心、肝、腎、肺功能嚴重不全；(4)既往無惡性腫瘤病史；(5)無手術禁忌證；(6)患者及其家屬均知情同意。排除標準：(1)術前行放化療者；(2)術后病理為非早期NSCLC者。按隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組35例。對照組中男21例，女14例；年齡42～76歲，平均年齡(62.45±4.86)歲；病灶位置：左肺上葉者12例、左肺下葉者7例、右肺上葉者9例、右肺下葉者7例；病理類型：腺癌22例、鱗癌7例、其他6例。觀察組中男20例，女15例；年齡43～78歲，平均年齡(62.61±4.92)歲；病灶位置：左肺上葉者11例、左肺下葉者8例、右肺上葉者10例、右肺下葉者6例；病理類型：腺癌21例、鱗癌8例、其他6例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 所有患者均采用靜脈復合全麻，雙腔氣管插管，健側單肺通氣，90°側臥位。觀察組采取完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術，切口采用三孔法，針對病灶取相應的操作孔1，病灶位于上葉肺段者的操作孔1選擇在腋中線第3肋間2cm處，病灶位于下葉肺段者取腋中線第4肋間2cm為操作孔1，兩者的觀察孔與操作孔2相同，其中觀察孔選在腋前線第6/7肋間1cm處，操作孔2選在腋后線第8/9肋間15mm處。另依次處理肺動脈、支氣管、肺靜脈、段間平面，采用Endo-GIA處理肺靜脈、肺動脈與支氣管，肺門淋巴結先行采樣送冰凍病理，若淋巴結冰凍病理為陰性，方行肺段切除。以抓持法單獨切除段間淋巴結，而葉間、肺門及縱隔淋巴結則根據術中灶冰凍病理切片情況進行采樣或清掃，段間平面采取膨肺再萎陷法確定。徹底止血、放置引流管、逐層關胸。對照組采取肺葉切除術：探查病灶位置，明確后解剖肺門組織，游離相應肺葉動、靜脈及支氣管，切割縫合器切除肺葉，清掃淋巴結，放置引流管。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組術中及術后指標。(2)肺功能檢測：術前及術后6個月，采用肺功能檢測儀測定兩組肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)、最大通氣量(MVV)水平。(3)記錄兩組術后肺漏氣、肺部感染、肺不張、乳糜胸等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 數據使用SPSS19.0統計學軟件分析，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間長于對照組(P<0.05)，但住院時間短于對照組(P<0.05)；兩組出血量、清掃淋巴結個數、術后引流量及引流天數差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組肺功能比較 術后6個月，兩組FVC、FEV1%、MVV均較術前降低，但觀察組均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肺功能比較

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 兩組術中均無重要臟器及大血管損傷，術后均無持續咳血發生。兩組術后并發癥總發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較

注：兩組并發癥總發生率比較，χ2=0.108，P=0.743。

3 討論

隨著CT技術的發展及進步，肺部小結節更易被顯影、發現，檢出率顯著提升，意即早期肺癌檢出率隨之獲得顯著提升，相較于傳統胸片，CT使越來越多的肺癌患者能夠在早期階段便得到診斷及治療，使死亡風險降低近20%[3]。完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術具有同時達到最大限度去除病灶和保留肺功能的優點，適應證較廣泛，尤其適用于Ⅰ期無淋巴結及遠處轉移NSCLC，高齡、心肺功能較差的肺部良性疾病患者，病灶位于肺野外周1/3或中央肺段、切緣距離>2cm，此外，肺轉移瘤深在肺實質內無法實施楔形切除時，其亦為最佳術式之一[4-5]。

有資料顯示，在直徑≤2cm的早期NSCLC中，肺門及縱隔淋巴結轉移率達20%以上，故為了確保肺癌分期的準確性，在實施完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術的過程中必須行肺門及縱隔淋巴結清掃[6]。另有學者建議，在實施完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術之前必須先確認肺段和肺門淋巴結未發生轉移才能進行切除，因此術前需先采用快速冰凍病理法進行檢查，而若提示有轉移癌，則只要患者身體可耐受均應改行肺葉切除術。筆者根據臨床經驗，因淋巴結轉移基本遵循肺內到肺外順序轉移的規律，其為完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術在早期肺癌得到根治的一個理論根據，若患者已發生轉移則難以達到根治效果，因此本文中、術前均對肺門淋巴結進行冰凍病理活檢，在確認未發生轉移后行根治性切除。本文中，觀察組手術時間長于對照組，但住院時間短于對照組，兩組出血量、清掃淋巴結個數、術后引流量、引流天數及術后并發癥發生率差異均無統計學意義。提示，完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術術后短期效果及安全性與肺葉切除術相當，為早期NSCLC提供了一個可選擇的“更加微創的”治療手段，該結果基本與既往文獻報道一致。結果另顯示，術后6個月，觀察組FVC、FEV1%、MVV均高于對照組。提示，相較于肺葉切除術，完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術最大的優勢在于對術后殘肺功能的保護，其對肺功能較差或者老年患者具有重大價值，利于提高患者術后生活質量。

綜上所述，完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療早期非小細胞肺癌的近期效果、術后康復及安全性與肺葉切除術相似，但前者能更好地保護患者肺功能，值得臨床上推廣及應用。