疤痕固脫四聯(lián)術(shù)配合中藥治療直腸脫垂的臨床研究

陶黎敏 葉志君 洪楊華 陳爾東 洪炳根

福建省漳州市中醫(yī)院 363000

直腸脫垂指肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位的一種疾病[1]。其手術(shù)方法多樣，不同的手術(shù)方法具有不同的療效，術(shù)后復(fù)發(fā)率也存在差別。本項(xiàng)目利用四種操作簡(jiǎn)單的術(shù)式結(jié)合，旨在微創(chuàng)理念上為直腸構(gòu)建一個(gè)相對(duì)理想的支撐構(gòu)架并配合中藥補(bǔ)中益氣湯，從而達(dá)到治愈該病的目的，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般方法 選取2014年1月—2018年12月我科診斷為Ⅱ度直腸脫垂的患者共16例，隨機(jī)分成治療組8例和對(duì)照組8例。其中觀察組男5例，女3例，年齡21～61歲，平均年齡(42.10±2.10) 歲；對(duì)照組男4例，女4例，年齡20～60歲，平均年齡(42.00±2.50) 歲；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)參照2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ度為直腸壺腹內(nèi)的腸套迭，即隱性直腸脫垂。Ⅱ度為直腸全層脫垂于肛門外，肛管位置正常，肛門括約肌功能正常，不伴有肛門失禁。Ⅲ度為邊有齒痕，苔薄，脈弱，直腸和部分乙狀結(jié)腸及肛管脫出于肛門外，肛門括約肌功能受損，伴有肛門不全性或完全性失禁。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣虛下陷證，臨床表現(xiàn)為便后肛門腫物脫出肛外，常因咳嗽、負(fù)重、久坐遠(yuǎn)行、下蹲后脫出癥狀加重，或伴有神疲乏力、頭暈，舌淡、苔白、脈細(xì)。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①凡符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ度和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的直腸脫垂患者。②各年齡的直腸脫垂患者。③術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ度、Ⅲ度直腸脫垂。②嬰幼兒、妊娠期婦女。③合并有肛門周圍急性炎癥、直腸內(nèi)炎癥、痢疾、腹瀉、心血管、腦血管、糖尿病、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，精神病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組：應(yīng)用疤痕固定四聯(lián)術(shù)治療，方案如下：麻藥達(dá)效后，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌洞巾，用碘伏棉球消毒肛管及直腸下段。第一步：用器械輕柔脫出并暴露直腸黏膜，嚴(yán)格消毒。以直腸縱軸選取4～6個(gè)柱狀注射區(qū)域，呈對(duì)稱分布,女性患者盡量避開前、后正中位置。用1∶1消痔靈液自距齒狀線以上約1cm開始到脫出直腸黏膜的頂端的黏膜下層做散在點(diǎn)狀注射，每個(gè)點(diǎn)位注射藥液量0.3～0.5ml，各點(diǎn)的間距約1cm，注射總量10～30ml。第二步：碘伏嚴(yán)格消毒已注射過(guò)的直腸黏膜區(qū)域，以“2-0”可吸收羊腸線從距離齒狀線約1cm開始沿著直腸縱軸連續(xù)縫合至脫出的直腸黏膜頂端，所選縫合區(qū)域?yàn)榈谝徊剿x的注射區(qū)域，進(jìn)針深度以黏膜下層為度，以適當(dāng)力度收緊結(jié)扎進(jìn)針端與出針端的縫合線，使得直腸黏膜呈短縮狀態(tài)，再次消毒后將直腸塞回肛內(nèi)。肛門鏡下在較松弛黏膜處補(bǔ)充注射。第三步：再次嚴(yán)格消毒肛周皮膚，取1∶1消痔靈注射液，選取肛緣外約2.0cm為進(jìn)針點(diǎn)，左手食指納肛做引導(dǎo)，右手持注射器，自進(jìn)針點(diǎn)輕柔緩慢進(jìn)針，注意操作時(shí)針管方向應(yīng)與肛管平行，先進(jìn)入坐骨直腸窩，而后穿破肛提肌進(jìn)入坐骨直腸間隙，左手食指抵住直腸壁，確認(rèn)針頭位于合適位置，且回抽無(wú)血液，即可緩慢注入藥液，并調(diào)整針頭使藥液呈扇形分布。注射完畢后更換針頭，同法注射對(duì)側(cè)及直腸后間隙。每個(gè)間隙10～20ml。第四步：行肛門縮窄術(shù)。嚴(yán)格消毒后，選取前后肛緣外約1.5cm處的皮膚各做一切口，用彎鉗頓性分離前后切口兩側(cè)的皮膚與皮下組織，使得切口兩側(cè)皮下相通，用彎鉗做引導(dǎo)將可吸收線導(dǎo)入埋至皮下，使線環(huán)繞肛門1周。食指伸入肛內(nèi)，令助手拉緊線的兩端，當(dāng)食指有勒指感，即結(jié)扎兩端絲線。注意事項(xiàng)：(1)在做直腸柱狀縫扎時(shí)，應(yīng)保留各柱狀間的距離，以使得直腸壁有一定的彈性空間，同時(shí)應(yīng)注意柱狀應(yīng)保持與腸管縱軸平行。(2)縫扎長(zhǎng)度以脫出直腸黏膜長(zhǎng)度為度。(3)注射消痔靈液以低濃度為宜，位置以黏膜下層為宜。

1.4.2 對(duì)照組:采用三聯(lián)術(shù)治療，手術(shù)方法同治療組第一、三、四步，即本組病例未行直腸黏膜柱狀縫扎短縮治療。

術(shù)后兩組患者均予以預(yù)防感染治療，同時(shí)應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減治療，方劑組成：炙黃芪、黨參、炙甘草各15g，柴胡12g，白術(shù)、當(dāng)歸各10g，陳皮、升麻各6g，合并腹痛患者加用白芍，合并頭痛者，加用川芎、細(xì)辛，合并咳嗽者，加用五味子，所有藥物加入500ml水中煎服，早晚各取150ml服用，每日1劑，連續(xù)服用5d。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組患者的臨床總有效率、術(shù)后肛門墜脹感評(píng)分及復(fù)發(fā)率。

1.6 指標(biāo)評(píng)估 (1)手術(shù)療效評(píng)價(jià)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》直腸脫垂的療效標(biāo)準(zhǔn)。①痊愈:Ⅰ度脫垂癥狀消失，直腸黏膜不再脫出肛外;Ⅱ度脫垂，直腸全層不再脫出肛外。②好轉(zhuǎn):癥狀基本消失，脫出顯著減輕。③無(wú)效:經(jīng)治療無(wú)明顯變化。 痊愈率+好轉(zhuǎn)率為治療后患者總有效率?？傆行?痊愈+好轉(zhuǎn)。(2)肛門墜脹感評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用我院自擬量表對(duì)患者的肛門墜脹感評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)患者的主訴及檢查結(jié)果綜合評(píng)定，量表滿分5分，分?jǐn)?shù)越低，表示患者治療后改善效果越好。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后1個(gè)月兩組治療總有效率均為100%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 術(shù)后肛門墜脹感評(píng)分 治療前兩組肛門墜脹感評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者均有輕微的肛門疼痛，均無(wú)發(fā)熱及排尿異常等癥狀，且均有不同程度的肛門墜脹感，治療組肛門墜脹感評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后肛門墜脹感評(píng)分比較分)

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)率 術(shù)后隨訪半年，治療組有1例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.5%；對(duì)照組有3例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為37.5%；兩組復(fù)發(fā)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

直腸脫垂是臨床少見病，但并非罕見病，占肛腸疾病的0.4%～2.1%[2]，是指直腸黏膜、直腸全層及部分乙狀結(jié)腸向下移位的一種慢性疾病[1]。該病任何年齡的人群都可發(fā)病，小兒、老年的發(fā)病率較高，祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱“脫肛”，歷代醫(yī)家認(rèn)為氣虛下陷是脫肛病的基本病機(jī)，氣虛失攝則不能托舉臟器而脫，其發(fā)病因病機(jī)大體上可簡(jiǎn)單歸納為“固攝不牢→上提無(wú)力→內(nèi)收松弛”，結(jié)合“損則益之”的中醫(yī)治則，術(shù)后予口服補(bǔ)中益氣湯加減，其中，炙黃芪補(bǔ)中益氣升陽(yáng)為君藥，輔以炙甘草益氣補(bǔ)中，黨參健脾益氣，二者助黃芪益氣合中；佐以白術(shù)健脾益氣、當(dāng)歸補(bǔ)血行氣、陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯。使以柴胡疏肝理氣引少陽(yáng)清氣上行，升麻升陽(yáng)舉陷、引陽(yáng)明之氣上行，二藥協(xié)助黃芪以升提下陷之中氣。諸藥合用，共奏補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷之功。筆者認(rèn)為，補(bǔ)中益氣湯加減方在整個(gè)治療中起到鞏固固脫升提的作用，其補(bǔ)中益氣、升舉陽(yáng)氣之功，使得機(jī)體脾胃氣機(jī)升降有序，條暢氣機(jī)，重建肛門直腸的功能，使得長(zhǎng)期松弛的直腸、盆底肌更加有收縮力，使臟腑功能恢復(fù)，能夠減少直腸脫垂的再發(fā)率。

西醫(yī)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，主要有滑動(dòng)疝學(xué)說(shuō)、腸套疊學(xué)說(shuō)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為與下列因素有關(guān)：解剖因素、盆底組織薄弱、腹腔壓力增加、精神因素及其他慢性脫出性疾病等。治療直腸脫垂手術(shù)方法繁雜多樣，國(guó)外多以手術(shù)治療為主，手術(shù)方法多達(dá)200多種，常用的也有數(shù)10種[3]。主要采用經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹、經(jīng)骶部、經(jīng)腹會(huì)陰四大類手術(shù)，前兩類較常用，經(jīng)腹手術(shù)多用于重度直腸脫垂或經(jīng)其他手術(shù)方式失敗的病例，其手術(shù)治愈率相對(duì)較高，但有損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多的缺點(diǎn)。經(jīng)會(huì)陰手術(shù)的范圍較小，損傷小，但復(fù)發(fā)率較高。筆者將大部分手術(shù)的特點(diǎn)歸納為“縮短、固定、提吊”。本項(xiàng)目采用消痔靈柱狀注射、柱狀縫扎短縮直腸黏膜、肛周間隙硬化劑注射、肛門縮窄四種手術(shù)方式結(jié)合的方式其意義如下：(1)將消痔靈注射液散在注射在四個(gè)選定的柱狀區(qū)域，目的在利用硬化劑能夠使得注射部位產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，利用其慢性的刺激作用，使得注射區(qū)域的組織產(chǎn)生纖維化，從而使得直腸黏膜下層與肌層產(chǎn)生粘連，從而取到固定作用，柱狀、散在分布的藥液使得各區(qū)域間有一定的非注射區(qū)，能夠較好避免直腸狹窄。(2)選取直腸四個(gè)柱狀對(duì)稱區(qū)域行可吸收線的黏膜下層行縫扎處理，能夠使得直腸黏膜下層形成微創(chuàng)的無(wú)菌性炎癥，使得組織纖維化形成四個(gè)對(duì)稱的疤痕支撐構(gòu)架，同時(shí)縮短腸管，其對(duì)Ⅰ度、Ⅱ度直腸脫垂有較好的固脫升提作用，筆者認(rèn)為該步驟能夠提高治療療效。(3)在肛周間隙注射硬化劑旨在利用硬化劑的無(wú)菌性炎性使得組織間纖維化，在不影響盆底肌群功能的前提下，粘連直腸與周圍組織，從而起到加強(qiáng)固定的作用。(4)由于長(zhǎng)期的直腸脫垂，大部分患者均有肛門松弛，肛門環(huán)縮術(shù)將可吸收線埋在肛緣皮下并環(huán)扎肛門，利用適當(dāng)?shù)膹埩s小肛門口徑，后期適當(dāng)?shù)劐憻捀亻T功能，增強(qiáng)括約肌的收縮功能，增加肛門局部收縮力，能夠減少直腸脫垂的發(fā)生。

本項(xiàng)目利用中西結(jié)合的方法治療直腸脫垂具有一定的理論基礎(chǔ)，李華山等[4]認(rèn)為消痔靈的注射使直腸黏膜繼發(fā)形成無(wú)菌性炎癥瘢痕，從而使收縮無(wú)力的肌層和直腸黏膜發(fā)生粘連，對(duì)直腸形成有效的牽拉和固定作用。王彥芳等[5]采用直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)結(jié)合肛門括約肌緊縮術(shù)治療 Ⅱ～Ⅲ度直腸外脫垂 26 例，治愈率 76.9%，療效滿意。筆者認(rèn)為本項(xiàng)目在上述基礎(chǔ)上，利用消痔靈的慢性無(wú)菌性炎癥刺激從而使得組織纖維化，利用埋線促進(jìn)疤痕形成直腸的支撐結(jié)構(gòu)取到固脫升提的作用。本項(xiàng)目中對(duì)照組未采用可吸收線行縫扎短縮腸管在提吊、短縮腸管弱于治療組，因而其療效較差。采用治療組的治療方案能夠較完整保留肛門直腸的物理完整性，給需要重復(fù)手術(shù)的患者提供了可能性，如懸吊術(shù)或腸管進(jìn)一步切除，特別適合年老體弱的患者，具有操作簡(jiǎn)便、損傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、療效滿意的特點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步改善或推廣。但因直腸脫垂的病因復(fù)雜，其療效也因多種不同因素而呈現(xiàn)差別，本項(xiàng)目受樣本量及隨訪時(shí)間的限制，仍需進(jìn)一步改進(jìn)、完善。