聲觸診組織成像在甲狀腺非鈣化性結節中的應用

楊金金 林 寧

1 福建省立金山醫院，福建省福州市 350028； 2 福建省立醫院

甲狀腺超聲檢查是臨床工作中一種重要的檢查方法，然而，在常規超聲檢查中，超過 50%以上的良性甲狀腺結節至少存在一種或(及)以上的惡性病變聲像圖特征[1]，這就導致常規超聲鑒別診斷甲狀腺結節性質的能力有所下降。有學者統計具有鈣化特征的甲狀腺結節只占到甲狀腺結節的19.8%，超過50%的甲狀腺惡性結節缺乏鈣化這一超聲特征[2]。非鈣化性結節指不含微小鈣化和粗鈣化結節(粗鈣化包括：環形鈣化、半月形鈣化、其他不規則形粗鈣化)。在臨床工作中，鈣化的辨識度較高，對于數量眾多的非鈣化性甲狀腺結節，提高其診斷準確性是超聲醫師乃至臨床醫師面臨的一個重要問題。近年來，隨著甲狀腺超聲彈性成像技術的不斷更新、提高，其在甲狀腺結節診斷和治療中的價值也顯著提高。本研究應用聲觸診組織成像(Virtualtouchtissueimaging，VTI)技術，根據甲狀腺結節的二維圖像和彈性圖像的特征，探討該技術對甲狀腺非鈣化性結節的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1—8月就診于我院門診及住院、經手術或穿刺病理證實的甲狀腺結節患者180例共189個結節，鈣化性結節89個，非鈣化結節100個。選取非鈣化結節中實性或以實性為主的81個結節作為研究對象，其中男25例，女53例，年齡18～65歲，平均年齡(47.0±10.2)歲，結節直徑0.5～3.2cm，平均直徑(1.5±1.2)cm。納入研究的甲狀腺單側葉僅有1個結節，排除既往有頸部外傷或手術史以及已行甲狀腺穿刺活檢術的患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規超聲檢查：采用西門子S2000 彩色多普勒超聲診斷儀，L14-5 高頻探頭，首先對甲狀腺進行常規二維常規超聲掃查，觀察結節位置、大小、邊界、內部回聲、是否存在鈣化、彩色血流情況等。

1.2.2 聲觸診組織成像檢查：調整合適的取樣框大小，直至能覆蓋病灶及周圍部分甲狀腺實質后，囑咐患者屏住呼吸，穩住探頭，點擊采集鍵，仍屏住呼吸3s，儲存彈性成像圖，對VTI彈性圖像進行評分。該操作及識圖由經過嚴格而系統的超聲彈性技術培訓的超聲醫師完成。

1.3 診斷標準

1.3.1 甲狀腺影像學報告及數據系統(Thyroidimagingreportinganddatasystem，TI-RADS)：參考2011年Kwak分類標準[3]。其中5 項可疑惡性特征分別為實性結節、低/極低回聲、邊緣不規則、微小鈣化灶、縱橫比>1。

1.3.2VTI彈性評分：參考Xu’VTI6分法[4]。1分：病灶區全白或見少許點狀黑色；2分：病灶區大部分為白色，少部分為黑色；3分：病灶區黑色白色比例相當；4分：病灶區大部分為黑色，少部分為白色；5分：病灶區幾乎全為黑色并見少量點狀白色；6分：病灶區為全黑。

2 結果

2.1 常規二維超聲TI-RADS分類與病理結果 本研究81個甲狀腺結節中良性35個、惡性46個。常規二維超聲無惡性征象診斷為2～3類的結節27個，病理結果顯示為良性病變17個，診斷符合率為62.96%(17/27)，假陰性率為37.04%(10/27)；常規二維超聲顯示1～4項惡性征象診斷為4類(4a～4c)的結節有54個，病理結果顯示為惡性病變36個，診斷符合率為66.67%(36/54)，假陽性率為33.33%(18/54)。見表1。

表1 81個甲狀腺結節TI-RADS分類與病理結果對照(個)

2.2VTI彈性圖像定性評分結果VTI以1～3分為良性評分，4～6分為惡性評分，以病理結果為金標準，VTI評分為良性的結節30個，診斷符合率為85.71%(30/35)；VTI評分為惡性的結節38個，診斷符合率為82.60%(38/46)。良、惡性間的VTI定性評分差異有統計學意義(χ2=37.25，P<0.001)。見表2。

表2 良惡性甲狀腺結節VTI彈性圖像定性評分結果(個)

2.3 兩種方法的診斷效能 本研究取TI-RADS4a類和VTI=4分作為甲狀腺良惡性結節的診斷參考值，大于或等于診斷臨界值診斷為惡性。兩種方法診斷的準確率比較差異具有統計學意義(χ2=7.347，P<0.05)。見表3。

表3 TI-RADS 分類和VTI 評分對甲狀腺結節的診斷效能(%)

3 討論

甲狀腺結節的軟硬度與其內部組織結構成分和細胞排列方式有關。目前評估甲狀腺結節軟硬度主要有兩種超聲彈性成像方法：應變彈性和剪切波彈性。有研究表明定性彈性優于定量彈性，TianW等學者通過meta分析指出超聲彈性成像在鑒別甲狀腺結節方面有較高的靈敏度和特異度，應變彈性較剪切波彈性在鑒別甲狀腺結節良惡性方面更有優勢，其中應變彈性對惡性結節的診斷具更高的準確率[5]。這是由于定量指標尚無統一，診斷臨界點不同依賴于操作者及不同型號的儀器。聲觸診組織彈性成像VTI是一種應變彈性，利用聲輻射力彈性成像(Acousticradiationforceimpulseimaging，ARFI)技術，由探頭發射一定頻率的聲脈沖波激發感興趣區組織產生縱向位移，而后采集這一位移信息，經過計算機的運算和編碼，用圖像灰度顯示感興趣區內組織的軟硬度信息[4，6]。VTI評分是一種定性評估方法。甲狀腺結節常規二維超聲檢查的觀察內容包括數目、位置、大小、縱橫比、形狀、邊界、邊緣、暈環、囊實性、鈣化、結節血供等情況。一般認為低回聲結節、縱橫比(A/T)>1、形狀不規則、邊界不光整、邊緣模糊、暈環不完整、出現微鈣化這些聲像表現，傾向診斷惡性結節[7-8]。國外學者根據甲狀腺實性結節、低/極低回聲、邊緣不規則、微小鈣化灶、縱橫比>1這五項可疑惡性特征制定了甲狀腺影像報告與數據系統TI-RADS分類[3]，該系統有利于超聲醫師與臨床醫師對甲狀腺結節的風險評估和管理。然而，當甲狀腺結節不斷增生修復及壞死，鈣鹽沉積，出現鈣化點或斑，必然會增加結節的硬度，進而影響彈性結果，國內學者[9]研究亦顯示ARFI彈性對于伴有鈣化的甲狀腺結節良惡性的診斷能力并不優于常規超聲，因此本研究僅針對非鈣化結節進行歸納總結。

本研究TI-RADS分類的診斷準確率為65.43%，其中10個病理結果是乳頭狀癌的甲狀腺結節診斷為TI-RADS3類，其中6個結節VTI評分為4～5分，4個結節VTI評分3分。分析兩種評價方法假陰性的原因是由于結節內為微癌灶(0.1cm)，VTI彈性反映的是結節整體的軟硬情況，對于微小癌灶的識別能力有限。另外，6個TI-RADS分類為良性的結節VTI彈性評分傾向惡性，這可能本研究對于以實性為主的囊實性結節，在選取彈性切面時避開有囊性液化的區域，而針對實性部分。有研究[10]顯示存在部分囊性成分的結節，惡性的比率為5%～18%，即不典型甲狀腺癌，本研究選取實性切面進行彈性圖像的采集，能夠反映該實性區域內部組織的質地信息，糾正單一二維圖像對甲狀腺結節的診斷。

本研究VTI評分的診斷符合率為82.60%，表2顯示8個評分傾向良性的結節，其中7個為甲狀腺乳頭狀癌、1個為濾泡性癌。其中6個結節內為微癌灶(前文已述)，余2個結節其一為濾泡性癌，濾泡性結節內部主要為濾泡組成，內充滿膠質，結構較疏松，質地較軟，因此結節的整體彈性評分較低；另一結節可能與甲狀腺實質背景有關，有研究顯示[11]當以橋本甲狀腺炎為背景下彈性成像，由于實質廣泛被破壞、纖維組織增生，腺體組織變硬，惡性結節與腺體之間硬度差距變小，導致結節彈性評分降低。此外，表2顯示5個結節評分傾向惡性，病理結果顯示為良性，分析原因可能與結節大小有關，這5個結節的最大徑均在2cm以上，周圍組織較少，影響彈性評分。鄧紅艷等[12]研究顯示結節大小影響彈性結果，對于徑線較大的結節，其僅取局部病灶與正常組織對比，不能獲得完整的彈性。因此，對于大結節，VTI彈性的操作技巧還有待改善，今后將擴大樣本量繼續探討。

綜上，VTI彈性成像反應組織質地情況，能夠為診斷與鑒別診斷提供除結構、血流等灌注以外的信息，增加超聲醫師的診斷信心，是一種值得臨床廣泛推廣使用的超聲診斷技術。