冠狀動脈造影術上肢留置針留置部位探討

曾艷芳

（南方醫科大學順德醫院，廣東 佛山 528300）

冠狀動脈造影術是指經皮穿刺外周動脈將冠狀動脈造影管送至主動脈根部或左、右冠狀動脈口，注入造影劑，使冠狀動脈顯影，從而明確冠狀動脈是否狹窄，如有狹窄，則顯示冠狀動脈病變的部位、狹窄的程度、治療的可行性與治療的方法，是心血管常用的檢查方法之一，也是冠心病確診的手段之一[1]。通常首選穿刺右手橈動脈。為保證手術順利進行，術前需留置套管針。因為冠狀動脈造影術一般選取右橈動脈穿刺，因此，留置針部位選擇左側肢體比較方便醫生操作。隨著靜脈留置針的普遍應用，留置時間短等問題日益突出，達不到留置時間及減少穿刺次數的目的、以及留置針帶管導致患者不適，生活行動不便等各種問題隨之而來[2-3]。本科室于2017年對冠狀動脈造影術患者留置針穿刺部位的比較，以探討最佳的穿刺部位，利于醫護治療工作的順利進行。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本科室2017年5-10月冠狀動脈造影術患者，按照隨機數字法分為三組，分別以穿刺部位左前臂上段、左前臂下段、左側手背分為實驗組、對照一組、對照二組。排除標準：留置針留置后96小時以內因死亡、出院而拔針的患者；留置針留置后96小時以內轉科而留置針可以繼續使用的患者；留置針留置期間從該通道使用過多巴胺、胺碘酮等高滲類藥物的患者。實驗組入選病例83例，年齡32-81歲，男48例，女35例；對照組一入選病例75例，年齡37-78歲，男46例，女29例；對照組二入選病例78例，年齡38-75歲，其中男45例，女33例。3組患者年齡、性別方面差異沒有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

（1）實驗組：留置針留置部位為左前臂上段，穿刺點在前臂中線以上。（2）觀察組一：留置針留置部位為左前臂下段，穿刺點在前臂中線以下。（3）觀察組二：留置部位為左側手背。三組患者均使用BD公司的24號頭皮式留置針以及3M無菌透明貼膜；由本項目研究組專責護士進行留置針穿刺操作，穿刺標準參照廣東省衛生廳編制的操作標準與流程進行；每次使用留置針后用50IU/ml的肝素鹽水脈沖式封管。當留置針發生堵管、穿刺口出現紅腫或者滲液時及時拔管。根據美國靜脈輸液護理學會發行的《輸液治療護理實踐標準》規定留置時間為72-96小時，兩組患者留置針留置時間不超過96小時。拔針指證：以穿刺部位滲液滲血、靜脈炎、套管針脫出、管道堵塞。靜脈炎的判斷則以美國靜脈輸液護理學會（INS）制定的《輸液治療護理實踐標準》為標準[4]。

1.3 記錄留置針的留置部位、穿刺成功率、總留置時間以及拔針原因。

1.4 統計學處理

數據采用Excel表格錄入，SPSS16.0軟件包進行統計學分析，計量資料用方差分析，計數資料用x2檢驗，結果如下所示。

2 結 果

2.1 各部位穿刺成功率比較

表1 各部位穿刺成功率比較

2.2 三組留置針留置時間的對比

表2 各穿刺部位留置時間對比

3 討 論

3.1 通過穿刺部位成功率的比較

前臂上段、左前臂下段穿刺成功率沒有明顯差異（P＞0.05）。而在各部位留置時間比較中，行多樣本的非參數檢驗提示：P＜0.0001，根據平均秩次進一步推斷，以實驗組（152.22）效果（留置時間）最好，對照組二（107.49）次之，對照組一（92.63）最差，差異有統計學意義。

對于臨床工作而言，留置針穿刺部位對冠狀動脈造影術中術后護理都有影響。前臂下段留置針會影響術后橈動脈血壓的監測，而在手術過程中，冠狀動脈造影術也會出現穿刺左橈動脈的情況，本次調查中共有10例患者（實驗組3例，對照組一5例，對照組二2例）術中穿刺右橈動脈不成功改為穿刺左側橈動脈，留置針留置部位不適當會影響手術的順利進行。左前臂下端、左手背留置針會影響術中左橈動脈的穿刺或者術后輸液通道的通暢；而左前臂上段留置針不影響術中左橈動脈的穿刺，可避免術中的二次靜脈穿刺帶來的不便，并且對于術后監測橈動脈血壓或者肱動脈血壓均不會造成影響。

對于患者而言，手背和前臂留置針各有優劣，手背留置針容易觀察，但是不利于洗手、洗衣服、進食等日常活動；前臂下段留置針受腕關節活動度影響容易引起疼痛、滲血等現象，從而導致患者產生不安情緒。前臂上段留置針不影響日常活動，手臂體位的擺放也不影響輸液的通暢程度。

3.2 而針對留置針留置時間的調查得出

前臂上段靜脈留置針的平均留置時間為：88.76h，前臂下段留置針平均留置時間為：71.64h，而手背靜脈留置針平均留置時間為77.60h：?根據單向方差分析結果提示，實驗組與對照組一、對照組二對比均有統計學意義，（P＜0.0001）。因為相比于手背靜脈，前臂靜脈更為粗直，前臂靜脈（頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈）的靜脈管徑平均為5.1mm，因此留置時間更長。陳海燕等[5]指出，靜脈留置針致血管損傷是導致靜脈炎的重要原因。因為前臂主要從事比較大的活動，而手背小關節多，皮下脂肪少，手指的精細活動更多地會影響手背靜脈的留置針，造成套管在血管內的摩擦和刺激更多，刺激血管的內皮，導致留置針的堵管或者靜脈炎的發生。而前臂下段比上段相比，下段接近腕關節，上段接近肘關節，腕關節的活動相對頻繁，同樣地增加套管在血管內的摩擦。

留置針應用很廣泛，在不違反操作規程與原則的前提下，以人為本，根據病情和介入手術部位靈活選擇最佳穿刺部位，使所接受淺靜脈留置針技術進行治療的病人得到安全和舒適護理，提高了臨床護理的工作效率及病人滿意度[6]，利于臨床醫療和護理工作的順利開展。

綜上可見，冠狀動脈造影術前留置針最佳穿刺部位應該為左前臂上段，既方便患者活動，又便于術中醫生操作及術后的護理工作，值得臨床應用。