綜合干預 促進腫瘤輔助治療藥物的合理使用*

盛玉青，李琦恒，王 艷，陳嘉欣

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 藥劑科，江蘇鎮(zhèn)江 212004

惡性腫瘤是嚴重威脅人類身體健康的常見疾病，我國每年死于惡性腫瘤的人數(shù)約占總死亡人數(shù)的四分之一，已經(jīng)成為死亡的一、二位原因，而且惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率呈連續(xù)增長趨勢[1]。目前惡性腫瘤的治療有手術切除、放射治療、化學治療、靶向治療和免疫治療等方法，其中化學治療仍然是必不可少的手段，靶向治療和免疫治療經(jīng)常需要與化學治療聯(lián)合或序貫使用。由于化學治療的毒副作用較多，患者在化療的同時往往需要使用腫瘤輔助治療藥物來對癥治療或預防處理，從而減輕化療的毒副反應，保證化療藥物的正常使用，提高治療的效果。倘若臨床醫(yī)生沒有嚴格把握腫瘤輔助治療藥物的使用適應癥及用法用量等，臨床就會出現(xiàn)不合理使用腫瘤輔助治療藥物的現(xiàn)象，加重患者的醫(yī)療負擔，造成醫(yī)療資源的浪費。為嚴格管控腫瘤輔助治療藥物在臨床的合理使用，本院從2015年起，通過行政和技術等多種手段從用藥前、后對腫瘤輔助治療藥物進行綜合干預，取得了較好的效果。

1 材料與方法

從醫(yī)院計算機信息管理系統(tǒng)調取我院腫瘤科2015~2017年腫瘤輔助治療藥物相關數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、用量、用藥金額、出院患者人數(shù)等。所有數(shù)據(jù)均采用Excel 2010軟件進行處理，計算出各年度腫瘤用藥總金額、腫瘤輔助治療藥物總金額、腫瘤輔助治療藥物的藥占比及人均費用。

根據(jù)腫瘤輔助治療藥物的藥理作用，將腫瘤輔助治療藥物分為促進骨髓造血藥、止吐抑酸藥、鎮(zhèn)痛藥、抑制破骨細胞藥、保肝藥、免疫調節(jié)藥、抗癌中成藥及其它共8類。根據(jù)分類，分別計算出各年度各類藥品的銷售金額與構成比，并進行排序。

采用WHO推薦的限定日劑量Defined-Daily-Dose（DDD）計算藥物的用藥頻度（DDDs），公式：

根據(jù)DDDs對各年注射用腫瘤輔助治療藥物進行排序。DDDs值越大，反映該藥的選擇傾向性越大，用量越大；反之，選擇性越小，用量越少。

分別抽取2015~2017年3年間腫瘤科出院病歷各200份，對腫瘤輔助治療藥物的合理性進行點評；點評項目包括注射用腫瘤輔助治療藥物品種數(shù)、適應癥是否合理、用法用量是否合理、是否有重復用藥、化療藥物預處理是否合理等。

2 綜合干預措施

自2015年起，本院從用藥前、后分別通過行政和技術手段對腫瘤輔助治療藥物進行綜合干預，措施如下：

2.1 用藥前干預

2.1.1 行政干預 本院在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會下成立腫瘤治療藥物和腫瘤輔助治療藥物管理工作小組，其由醫(yī)務部、臨床科室、信息科、護理部、藥劑科等部門專家組成，每季度召開1次例會，討論和確定腫瘤輔助治療藥物目錄和分級目錄，并依據(jù)藥品說明書、相關診療規(guī)范和指南等，結合本院實際情況制訂了《腫瘤輔助治療藥物使用規(guī)范》。

2.1.2 技術干預 （1）臨床藥師干預：臨床藥師定期對腫瘤科的醫(yī)生進行腫瘤治療藥物及腫瘤輔助治療藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓，經(jīng)考核合格后，根據(jù)專業(yè)技術職稱授予不同級別的處方權。處方審核為用藥前干預的重要手段，臨床藥師在查房時對病區(qū)用藥醫(yī)囑進行審核，發(fā)現(xiàn)化療藥物預處理不合理（如紫杉醇注射液未規(guī)范使用抗過敏藥物等）、無適應癥使用腫瘤輔助治療藥物（如非化療引起的貧血而使用促紅細胞生成素等）或其它不合理用藥時與臨床醫(yī)生溝通，及時更改醫(yī)囑；PIVAS藥師在藥品調配前再次進行審核，發(fā)現(xiàn)用法、用量或溶媒選擇不合理等情況，及時與處方醫(yī)生溝通，減少不合理用藥問題。

（2）信息技術干預：醫(yī)院計算機系統(tǒng)通過預先設置，限定了部分腫瘤輔助治療藥物的適用人群、每日最大劑量，并有重復用藥的提醒。如果醫(yī)生開具醫(yī)囑時超出該藥的適應癥（如硫辛酸用于腫瘤患者的輔助治療），或藥物劑量超出設定的最大范圍（如格拉司瓊日劑量超過9 mg），或當天同時使用昂丹司瓊和帕洛諾司瓊等同類藥物（重復用藥）時，系統(tǒng)會跳出提示框，自動攔截這些不合理用藥。

2.2 用藥后干預

2.2.1 行政干預 醫(yī)務部為腫瘤科制定了腫瘤輔助治療藥物合理使用考核指標，包含藥占比、病歷點評合格率等，將每月考核結果進行排名并在內網(wǎng)上公示，納入科室考核中。醫(yī)務部對存在較多不合理用藥的科室進行通報批評，并約談科室主任；醫(yī)務部和科室主任對濫用藥品的醫(yī)師采取約談、再培訓、限制處方權等措施，規(guī)范其處方行為。管理小組對臨床使用數(shù)量異常并存在較多不合理用藥的藥品，采取降低采購量甚至暫停采購等措施，限制其臨床的使用。如薄芝糖肽注射液在2015年注射用腫瘤輔助治療藥物DDDs排名中位列第9，較前一年用量大幅上升，雖該藥有調節(jié)機體免疫功能的作用，但循證醫(yī)學證據(jù)不足，自2016年起則降低其采購量。管理小組加強腫瘤輔助治療藥物的超說明書用藥管理，確需超說明書用藥的，按照醫(yī)院《超說明書用藥管理規(guī)定》執(zhí)行。如醋酸甲羥孕酮片，其說明書適應癥是用于晚期乳腺癌、子宮內膜癌等；但相關的“指南”推薦該藥用于腫瘤晚期惡液質患者改善食欲等，按照上述規(guī)定完善相關手續(xù)，予以認可。

2.2.2 技術干預

（1）臨床藥師干預：臨床藥師每月抽取一定數(shù)量的病歷，對用藥合理性進行點評，并將點評結果匯總上報。還定期對使用數(shù)量出現(xiàn)異動的藥品進行專項點評。例如，2016年牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液的使用量和排名較2015年有明顯增長和靠前，對其進行專項點評，結果發(fā)現(xiàn)，該藥存在較多的超適應癥用藥，將點評結果上報并進行綜合干預，2017年該藥的使用量明顯下降。

臨床藥師對該類藥物點評中發(fā)現(xiàn)諸多不合理用藥現(xiàn)象。無適應癥用藥：例如，將牛痘疫苗致炎兔皮提取物或硫辛酸用于預防化療藥物引起的外周神經(jīng)毒性；用法不合理：例如，氨磷汀未在化療藥物給藥前半小時開始給藥；用量不合理：例如，將帕米膦酸用于合并骨轉移的患者，將促紅細胞生成素用于貧血患者時劑量超說明書規(guī)定的最大劑量；重復用藥：例如，將同類止吐藥、保肝藥或免疫調節(jié)藥聯(lián)合使用；化療藥物預處理不合理：例如，培美曲塞、紫杉醇或多西他賽在給藥前未按照說明書規(guī)定的預處理方案給藥。

臨床藥師將點評結果上報給管理小組，由管理層采取相應的措施督促臨床整改，同時通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進行預先設置、攔截不合理用藥，經(jīng)過綜合干預，不合理用藥現(xiàn)象明顯減少。

（2）信息技術干預：醫(yī)院開發(fā)了腫瘤輔助治療藥物臨床使用監(jiān)測信息系統(tǒng)，可統(tǒng)計分析一定時間段各科室或醫(yī)生腫瘤輔助治療藥物的使用情況，如用藥品種、用藥數(shù)量、用藥金額等，并定期進行統(tǒng)計和排名。建立醫(yī)院內網(wǎng)藥品不良事件上報平臺，方便醫(yī)、藥、護及時上報腫瘤輔助治療藥物引起的不良反應或不良事件，促進臨床安全用藥。

3 效 果

3.1 腫瘤輔助治療藥物的銷售金額、藥占比及人均費用

從表1看出，腫瘤科2015~2017年出院人數(shù)逐年上升，2015年與2016年腫瘤輔助治療藥物銷售金額持平，2017年較前兩年有明顯的下降。2015~2017年腫瘤輔助治療藥物藥占比逐年下降，且2017年下降最明顯。2015~2017年腫瘤輔助治療藥物的人均費用也呈逐漸下降趨勢，有效減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

表1 2015～2017年腫瘤治療輔助藥物的銷售金額、藥占比及人均費用

3.2 各類腫瘤輔助治療藥物的銷售金額與構成比

從表2看出，3年來8類腫瘤輔助治療藥物的構成比、排序變化均不大，銷售金額變化較大的有免疫調節(jié)藥、抗癌中成藥和其他類藥物。在嚴格藥占比控制下，免疫調節(jié)藥的銷售金額呈逐年下降趨勢；抗癌中成藥在2015年~2016年有部分使用，但由于該類藥物缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，2017年停用；其他類藥物主要包括氨磷汀、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、硫辛酸和左卡尼汀等，通過綜合干預，不合理用藥現(xiàn)象明顯減少，2017年的銷售金額較2015年、2016年有了明顯的下降。

3.3 DDDs排名前10的注射用腫瘤輔助治療藥物

從表3看出，2015~2017年DDDs排名前10的藥物相對固定。有變化的是薄芝糖肽注射液排名從2016年起跌出前10；牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液排名從2017年跌出前10。

表2 2015～2017年各類腫瘤輔助治療藥物的銷售金額及構成比

表3 2015～2017年DDDs排名前10的注射用腫瘤輔助治療藥物

3.4 病歷點評狀況

本院2015~2017年人均注射用輔助治療藥物品種數(shù)逐年下降；無適應癥用藥病歷數(shù)下降最明顯，從2015年的158份降為2016年的72份和2017年的43份；用量不合理病歷數(shù)、用法不合理病歷數(shù)，在2017年均降為0；重復用藥病歷數(shù)和化療藥物預處理不合理病歷數(shù)也有大幅度下降。

4 討 論

惡性腫瘤是一類醫(yī)療費用極高的疾病，隨著惡性腫瘤的發(fā)病和死亡人數(shù)不斷攀升，腫瘤防治費用也在不斷升高，如不加大干預力度，其防治費用將從2010年的1 134.27億元增加到2020年的14018.15億元，增加12.36倍，發(fā)展態(tài)勢極其嚴峻[2]。在腫瘤防治費用中，輔助藥物的費用占了很大的比例，多個調查報告表明，醫(yī)院的腫瘤輔助治療藥物存在用量大和使用不規(guī)范的現(xiàn)象，導致腫瘤治療成本的增加[3，4]。為積極做好癌癥防治工作，國家及各省市衛(wèi)健委相繼頒發(fā)通知，要求在對腫瘤實施規(guī)范化診療的同時，要不斷降低輔助用藥的使用比例。本院積極響應上級管理部門的號召，自2015年起，從用藥前、后通過行政和技術干預手段，對腫瘤輔助治療藥物進行了專項整治，取得了明顯的效果。

用藥前對腫瘤輔助治療藥物進行干預，可以起到事半功倍的效果。醫(yī)院制定的《腫瘤輔助治療藥物使用規(guī)范》，為醫(yī)生處方、藥師審方和點評提供了強有力的依據(jù)。通過定期對臨床醫(yī)生進行該類藥物合理使用培訓，提高其合理使用輔助藥物的意識和水平。用藥前最有效的干預手段是醫(yī)囑審核，一方面通過信息手段對不合理用藥醫(yī)囑進行攔截；另一方面臨床藥師和PIVAS藥師再次對醫(yī)囑進行人工審方干預，大大降低了不合理用藥醫(yī)囑的發(fā)生。

用藥后的干預是腫瘤輔助治療藥物使用管理的重要補充手段。通過對藥占比、輔助藥物使用品種、數(shù)量和金額等監(jiān)控和考核，使臨床形成慎重使用輔助藥物的習慣，在保證治療安全和有效的基礎上，盡量少使用輔助藥物。通過對病歷的常規(guī)點評和專項點評，發(fā)現(xiàn)存在的不合理用藥問題，由醫(yī)務部門督促臨床進行整改，必要時管理小組采取限制采購的措施，減少不合理用藥現(xiàn)象。

本院3年來通過用藥前后實施的綜合干預措施，使腫瘤輔助治療藥物的使用逐漸減少并趨于合理，為臨床如何使用及管理該類藥物提供了參考方法。綜合干預措施將繼續(xù)實施下去，并擴大到其它輔助藥物的使用管理上，以進一步減少輔助藥物的使用，降低藥品治療費用，提升合理用藥水平。