李琦教授辨治ＩｇＡ腎病臨證經驗

郭雙奮 李琦

【摘要】IgA腎病是腎臟內科常見病，多發病，西醫尚無特異性治療方法，李琦教授運用中醫藥進行辨證論治，根據其多年臨床經驗，認為IgA腎病“多虛多瘀”，以虛為本，瘀為標，虛證偏于氣虛、陰虛或陰陽兩虛，而血瘀則貫穿于整個疾病的發生發展，治療以“補腎活血”為法，收到較好療效。

【關鍵詞】李琦教授;IgA腎病;經驗臨證

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）1-0084-02

IgA腎病是一種常見的原發性腎小球疾病，其臨床表現多種多樣，主要表現為血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎臟功能受損，是導致終末期腎臟病常見的原發性腎小球疾病之一[1]。根據其臨床癥狀，可歸屬于中醫“尿血”、“溺血”、“水腫”、“尿濁”等范疇?，F代醫學目前尚無針對IgA腎病的特異性治療[2]。李琦教授為云南省名中醫，從事中西醫結合治療慢性腎臟病30余年，其治學嚴謹，博采眾方，在總結前人經驗的基礎上，提出自己獨特的見解，現總結如下。

1對IgA腎病病機特點的認識

《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”。吾師認為，IgA腎病的發病正是由于人體正氣不足，外感內傷等多種因素作用下，導致腎氣虧虛，瘀血阻絡而發病。

1.1IgA腎病責之于“腎虛”腎為人體元陰元陽秘藏之所，宜秘藏，固秘則能維持正常生理功能，耗傷則根本虛衰，諸病由而叢生。陰陽失調是腎虛的病理，明代張景岳在《景岳全書》中“虛損”和“經脈諸臟病因”兩篇提出“五臟之傷，窮必及腎”，由此說明，五臟病證病程日久，病情發展的趨勢必然會導致腎的生理功能失常。IgA腎病病程較長，日久遷延，耗傷腎氣，臨床辨證中多見氣陰兩虛、肝腎陰虛之證，但由于“陰陽互根”，陰虛日久及陽，往往又會出現陰陽兩虛的證候。

1.2IgA腎病責之于“瘀血”IgA腎病發生發展過程中，或因氣虛氣滯血瘀，或因血熱血寒致瘀，或因陰虛陽虛致瘀，導致血行不暢或溢出脈外，形成瘀血。王麗萍等[3]通過研究表明，血瘀是IA腎病持續進展和腎功能惡化的主要中醫致病因素，且貫穿疾病的始終。

1.3IgA腎病應分階段治療在臨床中，IgA腎病可分為急性發作期和慢性遷延期[4]。吾師認為，由于感染、感冒、勞累等因素，IgA腎病可急性發病，可表現為肉眼血尿等癥，此時病性以實為主，治療以清熱涼血為主;而慢性遷延期，患者僅有鏡下血尿和（或）蛋白尿，或腰酸痛等癥，病性以虛為主，治療以補腎活血為主。

2辨證施治

IA腎病分為急性發作期和慢性遷延期，急性發作期根據病因不同又分為：風熱犯肺型、濕熱下注型、熱盛傷絡型;慢性遷延期又分為：氣陰兩虛兼血瘀型、肝腎陰虛兼血瘀型和陰陽兩虛兼血瘀型，具體如下。

2.1急性發作期

2.1.1風熱犯肺型癥見：肉眼血尿或鏡下血尿，咽痛，咳嗽，惡寒，發熱等癥。舌質紅，苔薄黃，脈浮數。治則：疏風清熱、涼血止血。方藥：桑菊飲合導赤散加減。常用藥：桑葉、菊花、梔子、荊芥、薄荷、生地、通草、淡竹葉、石韋等。

2.1.2濕熱下注型癥見：肉眼血尿或鏡下血尿，尿頻急澀痛，淋漓不盡，口苦口粘，身重困倦。舌質紅，苔黃膩或白膩，脈弦滑。治則：清熱利濕、涼血止血。方藥：三仁湯合小薊飲子加減。常用藥：杏仁、薏苡仁、白蔻仁、通草、滑石、甘草、淡竹葉、小薊等。

2.1.3熱盛傷絡型癥見：肉眼血尿，皮膚紫斑，頭痛，發熱，入夜尤甚，煩渴，嘔惡，乏力，尿黃便干。舌質干紅，苔焦黃，脈洪大。治則：清熱解毒、涼血止血。方藥：犀角地黃湯合四草湯加減。常用藥：水牛角末、牡丹皮、生地黃、赤芍、紫草、茜草、仙鶴草、通草、藕節炭等。

2.2慢性遷延期

2.2.1氣陰兩虛兼血瘀癥見：面色少華，少氣乏力，或易感冒，午后低熱，或手足心熱，腰痛或浮腫，兼見面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛。舌質紅，少苔，脈細或弱。治則：益氣養陰、活血通絡。方藥：自擬益氣活血湯加減。常用藥：人參、黃芪、茯苓、炒白術、山藥、當歸、紅花、水蛭等。

2.2.2肝腎陰虛兼血瘀癥見：目晴干澀或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱或手足心熱，腰脊酸痛，兼見面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛。舌紅少苔，脈細弦或細數。治則：滋補肝腎，活血通絡。方藥：自擬滋腎活血湯加減。常用藥：女貞子、墨旱蓮、枸杞子、菊花、生地黃、山藥、山茱萸、紅花、水蛭等。

2.2.3陰陽兩虛兼血瘀癥見：偏陰虛者，可見腰膝酸軟，頭暈、耳鳴、聽力下降，口燥咽干，五心煩熱，兼見面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛。舌紅少苔，脈細弦或細數;偏陽虛者，可見腰膝酸軟，畏寒肢冷，精神萎靡，小便不暢或失禁，遺尿，男子陽瘺或女子不孕，兼見面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛。舌質淡胖，或有瘀斑瘀點，脈沉細或沉弱。治則：偏于陰虛者，治以滋陰補腎，活血化瘀，方藥予左歸丸合桃紅四物湯加減;偏于陽虛者，治以溫補腎陽，活血化瘀，方藥予右歸丸合桃紅四物湯加減。

3驗案舉隅

某女，28歲?；颊?017年7月因發熱、咽痛后出現肉眼血尿，外院行腎活檢穿刺提示：輕系膜增生性IgA腎病。轉求中醫藥治療，于2017年8月10日來診。癥見：面色少華，少氣乏力，易于感冒，咽干痛，午后低熱，腰部刺痛，期間有血塊。舌質暗淡，少苔，脈細。尿液分析：潛血+++，紅細胞372.96/μL，蛋白++，24h尿蛋白定量：1.37g/24h，血壓及腎功能正常。中醫辨證為：氣陰兩虛兼血瘀證。予自擬益氣活血湯加減。藥用：太子參15g，黃芪15g，茯苓15g，山藥20g，女貞子12g，枸杞子15g，紅花5g，水蛭5g，連翹12g，桔梗12g，甘草5g。此方中，除益氣滋陰活血外，加入連翹、桔梗清利咽喉，同時桔梗可載藥上行，通調氣機。2017年8月25日患者二診，癥見：面色少華，少氣乏力、腰部刺痛改善，陰虛癥狀消失。舌質暗淡，苔薄白水滑，脈沉細。尿液分析：潛血++，紅細胞128.07μL，蛋白+，24h尿蛋白定量：0.83g/24h，血壓正常。此證以氣陽兩虛為主，上方去女貞子12，枸杞子15，連翹12g，桔梗12g，加桂枝10g，炒白術15g，肉桂3g，熟地10g，以加強溫陽化濕之功，同時加入熟地以滋陰防溫燥太過，又有“陰中求陽”之義。2017年9月7日患者三診，訴偶有腰酸，余無明顯不適。舌質淡，苔薄白，脈弦細。尿液分析：潛血+，紅細胞（-），蛋白（-），24h尿蛋白定量：0.22g/24h。辨證同前，上方去肉桂，加炒杜仲20g以補腎健骨。此后患者間斷服用中藥治療，定期復查，腎功能、尿常規檢查未見異常，24小時尿蛋白定量小于0.5g/24h。

4體會

IgA腎病是目前我國原發性腎小球疾病導致終末期腎臟病的主要原因，近年來，中醫藥參與診治IgA腎病，明顯改善了患者的病情及預后，并減少了病死率，在IgA腎病防治過程中，發揮了重要的作用，呈現出了不可替代的優勢。李琦教授從“腎虛血瘀”著手，同時分階段進行辨證論治，提高了臨床療效，同時在一定程度上也豐富了此病的中醫病機理論，值得在臨床中進一步推廣及驗證。

參考文獻

[1]王海燕.腎臟病學[M].北京：人民衛生出版社，2016：993.

[2]鄭豐，蔡廣研，陳建，等.現代老年腎病診治重點與難點[M].北京：人民軍醫出版社，2015：104.

[3]王麗萍，陳建，莊永澤，等.IgA腎病血瘀證與腎臟病理損害的相關性分析[J].中醫雜志，2009，50（7）：635-638.

[4]聶莉芳.血尿的診斷與中醫治療[M].北京：人民軍醫出版社，2010：81.

（收稿日期：2018-10-31編輯：陶希睿）