強直性脊柱炎的治療經驗和感悟

劉湘源　王秀娟

強直性脊柱炎（AS）是以骶髂關節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的風濕性疾病。與HLA-B27呈強關聯(lián)。某些微生物（如克雷伯桿菌）與易感者自身組織具有共同抗原，可引發(fā)異常免疫應答。在治療中我們總結有以下一些經驗，現(xiàn)介紹如下，希望能對患者有益。

經驗一：運動鍛煉應貫穿治療始終體操運動員很少脊柱強直和殘疾。運動可緩解癥狀，防止脊柱和關節(jié)殘疾。需強調的是運動應柔和而不間斷;晚期多合并骨質疏松，應避免沖撞性劇烈運動;可選項目如體療操（可在“中國風濕病公眾論壇”微信平臺上的鍵盤圖標下輸入“強直”，發(fā)送后即可獲得）、打太極拳和游泳等。游泳不要在涼水中進行，應在溫水中進行，每周至少5次，每次至少30分鐘。

經驗二：藥物治療應根據(jù)不同的疾病類型有所差別外周受累型應用非甾體類抗炎藥、柳氮磺吡啶、來氟米特、甲氨蝶呤、艾拉莫德（艾得辛）和TNF抑制劑等;中軸受累型應用非甾體類抗炎藥、抗TNF制劑、沙利度胺和雙膦酸鹽等。

非甾體類抗炎藥和抗TNF制劑對兩型均有效。非甾體類抗炎藥是AS的一線用藥，可緩解疼痛和晨僵，改善功能和活動度，延緩影像學進展;如果無胃腸道、心血管及腎損害等不良反應，可持續(xù)服用。TNF抑制劑傾向于對癥選用。癥狀較嚴重，有頑固性肌腱端炎、合并髖關節(jié)受累或虹膜炎等，使用越早療效越明顯，可降低復發(fā)風險;但長期用可能阻抑脊柱新骨形成。建議初期正規(guī)服用，以后可逐步拉長用藥間隔，維持鞏固;每次使用的頭幾天需多休息，避免勞累誘發(fā)感冒和感染;一旦出現(xiàn)感冒，需暫緩注射。

經驗三：柳氮磺吡啶應注意用藥細節(jié)柳氮磺吡啶適于活動性外周型或伴腸道炎癥的脊柱型患者。用藥前需了解有無磺胺過敏史，過敏者不用或改為美沙拉嗪。從小劑量開始，逐步增加，開始是0.5克，每H2次，逐步增加到1克，每H2次。服藥后多喝水，或與碳酸氫鈉同服，代謝產物乙酰磺胺易析出;否則對腎刺激會引起腰痛和血尿，甚至尿閉等。勿與酸性藥同服，維生素C和胃蛋白酶合劑等會使乙酰磺胺在尿中溶解度降低而析出。如用藥后出現(xiàn)胃腸道反應，可加葉酸或改用栓劑。孕期用藥劑量不超過每日2克，同時應補葉酸以降低唇裂風險;足月產新生兒（無葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷）的母親在哺乳期也可用。男性則停藥3個月后再授孕。

經驗四：柳氦磺吡啶與沙利度胺聯(lián)合治療的療效較好沙利度胺為避免服用后嗜睡，應在入睡前服;從小劑量開始逐步加量，如開始每晚25～50毫克，最大耐受量多在每日100毫克內;為防止肢體麻木，可并用維生素B6，一旦出現(xiàn)肢體麻木應及時停藥;出現(xiàn)便秘者可聯(lián)合白芍總苷;女性孕期絕對禁止使用。

經驗五：髖關節(jié)受累者預后差，應積極治療可選擇類似類風濕關節(jié)炎的治療方案，如柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶+沙利度胺、甲氨蝶呤+TNF抑制劑等。尤其是后者，可顯著改善髖活動度和抑制影像學進展。

經驗六：晚期患者應查骨密度晚期因脊柱活動受限、外出日照少，常合并骨量減少或骨質疏松。應做骨密度和骨代謝標志物，及時使用鈣劑、維生素D和雙膦酸鹽。雙膦酸鹽除通過抑制破骨細胞來治療骨質疏松外，還能緩解疼痛，有“一箭雙雕”作用。

經驗七：積極預防和治療并發(fā)葡萄膜炎應盡量減少眼部的使用。少用電腦，少開長途車;為防止瞳孔粘連，可外用激素點眼和散瞳，必要時結膜下或球旁注射激素，短期口服強的松;可聯(lián)用柳氮磺吡啶和（或）抗TNFd抑制劑（單抗類更好）;對激素無效或依賴激素或后葡萄膜受累者，可單獨或聯(lián)合用甲氨蝶呤或來氟米特，若無效可靜脈免疫球蛋白。

經驗八：對嚴重影響生活質量的晚期患者可考慮手術治療晚期患者出現(xiàn)脊柱超過60度以上的駝背畸形，或因髖關節(jié)嚴重受損不能行走者，可做脊柱矯形、髖關節(jié)置換等。