局麻下微通道經皮腎鏡碎石術（mPCNL)治療上尿路結石的臨床研究

龔世富 包果 余中國

【摘 要】目的：評價局麻下微通道經皮腎鏡碎石術（mPCNL）治療上尿路結石的臨床效果。方法：選取我院2017年06月至2018年10月期間泌尿外科收治的96例治療的上尿路結石。采用隨機抽簽的方式進行分組，分為觀察組50例，對照組46例，對照組采用持硬+腰麻方式，觀察組采用局麻方式，兩組均采用mPCNL。觀察和比較兩組患者療效，麻醉藥物用量，術中生命體征波動等麻醉并發癥，術中術后疼痛、出血，以及患者對手術和麻醉的接受程度。結果：觀察組比對照組總有效率高，差異明顯，有統計學意義（P=0.038）觀察組麻醉藥物用量、術中生命體征波動和麻醉并發癥明顯低于對照組，有統計學意義（P值分別為0.009，0.007，0.003），觀察組患者更易接受手術和麻醉，有統計學意義（P=0.000），兩組在術中術后疼痛和出血方面無明顯的統計學差異（P值分別為0.106，0.167，0.224）。結論：通過局麻下mPCNL治療上尿路結石，能夠有效降低其并發癥，快速康復，安全高效，將一個復雜的四級手術化繁為簡，適宜在基層醫院推廣。

【關鍵詞】局部麻醉;微通道經皮腎鏡碎石術;上尿路結石;療效

【中圖分類號】R615【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）06-03--01

泌尿系結石是泌尿外科常見病及多發病，流行病學資料顯示，我國泌尿系結石患病率為1%-5%，南方高達5%-10%[1] ，上尿路結石的比率遠高于下尿路結石。它可以引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡變，引起了醫學界的高度重視。PCNL已成為上尿路結石治療的首選方法，大多數醫院采用硬膜外麻醉或全麻[2]。我們采用局麻下mPCNL治療上尿路結石，取得了較好的效果，具體研究情況如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們將2017年06月至2018年10月期間在我院泌尿外科收治上尿路結石的96例患者，采用隨機抽簽的方式進行分組，分為觀察組和對照組。其中觀察組50例，男性28例，女性22例，平均年齡56.38±4.23歲，其中復雜腎結石4例;單純腎結石9例 ;復雜輸尿管上段結石（第四腰椎平面以上）15例;單純輸尿管上段結石22例;脊柱畸形2例;78歲高齡，且合并心肺功能降低等內科合并癥2例;對照組46例，男性26例，女性20例，平均年齡53.29±4.22歲，其中復雜腎結石4例;單純腎結石10例 ;復雜輸尿管上段結石13例 ;單純輸尿管上段結石19例。兩組患者在性別、年齡、結石復雜程度等方面均無顯著統計學差異（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均在充分術前準備的基礎上，對照組采用持硬+腰麻方式，觀察組采用局麻方式，兩組均采用mPCNL。局麻下mPCNL具體方法為：術前肌注杜非合劑，常規逆行插管。俯臥位，腎區腰部墊高，增寬肋間隙，采用1%～2%鹽酸利多卡因10～20ml自穿刺點皮膚開始沿穿刺方向行浸潤麻醉，深達腎筋膜區域[3]。在彩超引導下SVOF兩步法精準穿刺[4]：選擇11、12肋間隙與腋后線到肩胛中線的區域為穿刺點。穿刺點的選擇應充分考慮便于結石取盡，通常穿刺腎中組后盞，穿刺成功后導入0.035英寸斑馬導絲，以筋膜擴張器從F8逐漸擴張至16F-F18，留置工作鞘建立工作通道，9.8F輸尿管鏡通過通道進入腎內，在灌注泵沖洗下，保持術野清晰，用氣壓彈道將結石擊碎，通過灌注泵水壓將小碎石沖出，大的碎石用取石鉗夾出。若結石不能一次取盡或術中出血或術中發現膿腎，留置腎造瘺管結束手術，5～7天后行2期手術。術中需特別注意灌注壓力，避免灌注壓過高導致疼痛和出血，同時警惕尿源性膿毒血癥。90%以上病例單通道取石，大部分病例常規留置5F雙J管及腎造瘺管。

1.3 觀察指標

觀察和比較兩組患者療效，麻醉藥物用量，術中生命體征波動等麻醉并發癥，術中術后疼痛、出血，以及患者對手術和麻醉的接受程度。療效評價標準如下：①顯效：術中患者生命體征正常，無明顯疼痛感，術后生命體征正常、無麻醉反應、無明顯疼痛感、無明顯出血。②有效：術中患者生命體征正常，稍疼痛感，術后生命體征正常、無麻醉反應、稍疼痛感、稍有明顯出血。③無效：術中患者生命體不穩，疼痛強烈，明顯出血，不能耐受手術，術后生命體征不穩、麻醉反應強烈、疼痛感劇烈、出血明顯。同時對兩組患者總有效率、入住手術時間、預后進行比較，總有效率=顯效+有效。

1.4 統計處理

應用SPSS19.0統計軟件分析數據，計數資料以率（%）表示，采用X?檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者有效率比較：在總有效率比較上，觀察組比對照組高，差異明顯，有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者麻醉藥物用量、術中、術后并發生癥等發生率的比較：觀察組麻醉藥物用量、術中生命體征波動和麻醉并發癥明顯低于對照組，有統計學意義（P<0.05），而在術中術后出血、疼痛方面兩組相當，無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組患者手術接受程度比較：觀察組患者更易接受手術和麻醉，有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3 問題和討論

mPCNL手術適應癥廣，能治療腎結石、輸尿管上段結石，是目前處理上尿路結石最常用的術式之一，常規的麻醉方式選擇持續硬膜外麻醉或全麻，對病例的選擇要求較高，部分高齡或合并有并發癥的患者因不能實施或不能接受麻醉而無法開展手術，致使結石長期滯留于患者體內，輕則反復出現疼痛，重則導致膿腎、腎功能衰竭等嚴重并發癥，甚至威脅患者的生命。如何簡便而安全的清除泌尿系結石是當前泌尿外科醫生們一直思考的問題，成為治療的瓶頸。

局麻下mPCNL有以下優點[5]：①避免了全麻和硬膜外麻醉對患者心肺功能的影響。②杜冷丁對內臟器官疼痛效果良好，利多卡因穿刺通道和腎周局麻對穿刺引起的痛效果良好，患者完全能耐受配合，術中能醫患交流，及時解除患者緊張和焦慮情緒。而硬膜外麻醉術中由于內臟反射，麻師習慣性給予鎮靜藥物，患者常易躁動不安，體位變動，影響手術進行。③術前無須灌腸和禁飲食，術后可以進食，對患者生理和心理影響小。④有利于醫保控費。

彩超引導下結合SVOF精準穿刺優點[6]：①能清晰看到穿刺針、路徑，順利達目標盞，避免了透視下因反復穿刺致出血及X線輻射，精準穿刺并發癥少。②設備單一，可多次操作，實時檢測。③能清楚顯示肝脾等鄰近臟器，避免副損傷。④熟悉腎臟超聲影像后，輕度腎積水或無積水的患者，亦可以建立人工腎積水手術。

本研究結果示，在總有效率比較上，觀察組比對照組高，差異明顯，有統計學意義（P=0.038），觀察組麻醉藥物用量和麻醉并發癥明顯低于對照組，有統計學意義（P值分別為0.009、0.007和0.003），觀察組患者更易接受手術和麻醉方式（P=0.000）。而在術中術后疼痛和出血方面，觀察組與對照組無顯著的統計學差異（P值分別為0.106，0.167，0.224）。局麻下mPCNL的適應證較廣，ー些不能采用硬膜外麻醉也可行mPCNL。本研究觀察組2例脊柱畸形患者和2例78歲高齡，且合并基礎疾病患者，麻醉醫師評估認為硬膜外麻和全麻風險均較大，采用局麻順利完成mPCNL。由此充分說明局部麻醉完全能夠滿足麻醉需要，不增加患者出血風險，且能夠有效降低麻醉并發癥及術中生命體征波動，且可用于一些存在明顯身體畸形或內科合并癥患者。

綜上所述，局麻下mPCNL微創精準，安全高效，快速康復，適用性廣，值得臨床推廣應用。

參考文獻

《泌尿外科雜志（電子版）》編輯部. 泌尿系結石診治指南解讀（二）[J]. 泌尿外科雜志（電子版），2012，4（1）：46-48.

李遜，曾開國，吳開俊，等. 微創經皮腎穿刺造瘺術治療上尿路疾病[J]. 中華泌尿外科雜志，2004，25：24-26.

李虎林， 劉春曉， 徐啊白等. 局麻下經皮腎鏡取石術治療上尿路結石1363例報告[J]. 中華泌尿外科雜志， 2011， 32（8）：525-527.

王少剛，余虓. 經皮腎鏡碎石取石術的現狀與進展[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2016，3：140-143.

周國保， 余運旵， 方小林等. 標準通道與微通道經皮腎鏡碎石術治療上尿路結石的療效比較[J]. 安徽醫學， 2017， 38（4）：422-425.

魯守會， 許洪禮， 魯守琳等. 微通道經皮腎鏡碎石術與逆行輸尿管鏡治療腎下盞小結石的療效分析[J]. 現代泌尿外科雜志， 2018， 23（4）：283-286.