甲亢突眼患者的視覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)分析

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 周燕 黃沛 周海燕

隨著生活水平的不斷提高，及飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，越來(lái)越多的人開始出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱甲亢，罹患該病的男、女比例約為1:5。甲亢的發(fā)生具有明顯的家族遺傳傾向及環(huán)境易感性。在臨床工作中，絕大多數(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)患者在病程18個(gè)月開始出現(xiàn)眼部病變［1］。截止到目前，甲亢與突眼發(fā)生之間的具體病理機(jī)制尚未明確，但有證據(jù)表明，體液及細(xì)胞免疫機(jī)制可導(dǎo)致甲亢相關(guān)性眼病。大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)眼部組織，導(dǎo)致眼部周圍組織水腫及炎癥改變，從而繼發(fā)眼部周圍肌肉運(yùn)動(dòng)障礙及壓迫性改變。鑒于此，我們開展了甲亢突眼患者的視覺(jué)誘發(fā)電位（visual Evoked Potential , ⅤEP）檢測(cè)分析的相關(guān)研究，總結(jié)分析甲亢突眼患者的視覺(jué)誘發(fā)電位的檢測(cè)結(jié)果及診療意義，為臨床診治提供診斷依據(jù)，同時(shí)推動(dòng)該方向的科研方法。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年11月至2016年4月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治的125例內(nèi)分泌科確診的甲亢突眼患者進(jìn)行檢測(cè)。所有受檢對(duì)象合作，眼瞼開合正常，其中男51例，女74例。總受檢眼數(shù)250眼。平均年齡47.2歲，病程19.0±2.5個(gè)月。所有患者均除外其它眼部疾病及眼部外傷。

二、方法

檢測(cè)儀器為牛津Meldelec Synergy 5導(dǎo)肌電圖誘發(fā)電位儀。檢測(cè)環(huán)境：所有接受檢測(cè)患者均位于屏蔽暗室，保證室溫25°C，周圍環(huán)境安靜，取坐位，受檢者眼與刺激器同高，距離1 m，平靜呼吸1 min，采用頭皮電極，作用電極位于枕骨粗隆上5 cm，參考電極位于前額中央，接地電極位于中央中，棋盤翻轉(zhuǎn)模式刺激，刺激頻率為1 Hz，左右眼分別刺激，對(duì)側(cè)眼遮蓋，平均疊加100次，每只眼最少測(cè)試兩次，所用導(dǎo)聯(lián)按照國(guó)際腦電圖10-20系統(tǒng)。

三、ⅤEP異常評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.P100潛伏期耋色對(duì)應(yīng)數(shù)值延遲（大于正常±2.5 SD）或者雙眼差值較大（此為視覺(jué)誘導(dǎo)電位異常的可靠敏感指標(biāo)）；2.視覺(jué)通路異常；3.P100波幅完全消失；4.P100波頭部分布異常：非交叉性不對(duì)稱或左右枕部記錄明顯不對(duì)稱［2］。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、60.0%（75/125例）患者形態(tài)異常或潛伏期異常（圖1），其中形態(tài)異常42.4%（53/125例），潛伏期異常17.6%（22/125例）。

圖1 甲亢突眼患者的PR-ⅤEP P100波形態(tài)差、潛伏期延長(zhǎng)

二、不同性別之間視覺(jué)誘發(fā)電位的異常率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（= 8.662，P=0.0132）；男性患者ⅤEP潛伏期異常率更高（P＜0.05）。見表1。

三、不同年齡段段患者在視覺(jué)誘發(fā)電位的異常率方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（= 10.392，P=0.0055），見表2。

討 論

甲亢突眼的主要病理機(jī)制為炎癥，由于眼外肌肥大和眼眶脂肪體積增加導(dǎo)致體積效應(yīng)，從而導(dǎo)致眼部肌肉的運(yùn)動(dòng)受限［3］。加之眼眶順應(yīng)性改變和長(zhǎng)期眼部淋巴回流障礙導(dǎo)致瘀血水腫所致，雖然肌肉和組織水腫程度與眼部炎癥及眼眶部脂肪組織增大的程度可能不成比例，但是與眼球突出程度，尤其是眼部肌肉病變的嚴(yán)重程度一致，患者常伴有眼干眼澀，眼瞼退縮，眼球暴露，視力功能逐漸下降，多數(shù)病程較長(zhǎng)患者由于長(zhǎng)期眼部靜脈壓力升高，眼部組織肥厚可導(dǎo)致視覺(jué)神經(jīng)受到牽拉，引起視野缺損，視覺(jué)神經(jīng)電生理異常，甚至出現(xiàn)失明。另外，還可繼發(fā)開角型青光眼，暴露性角膜炎，進(jìn)一步加重視覺(jué)功能異常。

目前臨床用于甲亢突眼患者視覺(jué)檢查的主要方法為視覺(jué)誘發(fā)電位［4］。Pérez-Rico 等［5］研究顯示多焦視覺(jué)誘發(fā)電位可能是早期診斷和監(jiān)測(cè)Graves眼病患者視神經(jīng)功能異常的一個(gè)有用的診斷工具。視覺(jué)誘發(fā)電位是指視網(wǎng)膜至視覺(jué)大腦皮層整個(gè)視覺(jué)傳導(dǎo)通路的檢測(cè)方法，主要運(yùn)用棋盤格翻轉(zhuǎn)的形式，分別刺激雙眼，再由誘發(fā)視網(wǎng)膜傳至大腦視覺(jué)皮層的電位變化信息，分析患者是否存在視覺(jué)傳導(dǎo)通路的損傷。對(duì)于亞臨床、臨床視神經(jīng)改變，該檢測(cè)手段具有高度敏感性、便捷性及安全性［6-7］。甲亢相關(guān)性眼病患者的視覺(jué)誘發(fā)電位主要表現(xiàn)為P100波潛伏期相對(duì)延長(zhǎng)伴或不伴振幅降低。研究顯示，即便是在一些未見明顯視覺(jué)功能障礙的患者中，仍可通過(guò)視覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)到視覺(jué)電生理改變［8］。Spadea等［9］通過(guò)對(duì)50例未見明顯上眼瞼遲落甲亢突眼患者進(jìn)行視覺(jué)誘發(fā)電位分析，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者出現(xiàn)了振幅降低情況； Salvi等［10］發(fā)現(xiàn)88例無(wú)明顯視神經(jīng)受累的甲亢突眼患者的P100潛伏時(shí)明顯長(zhǎng)于正常人。因此視覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)于甲亢突眼患者視覺(jué)功能的診斷及評(píng)價(jià)提供了積極有效的報(bào)告分析。

鑒于視覺(jué)誘發(fā)電位分析對(duì)于甲亢突眼的諸多診療價(jià)值，本研究總結(jié)分析甲亢突眼患者的視覺(jué)誘發(fā)電位的檢測(cè)結(jié)果及診療意義。結(jié)果顯示，60.0%的患者出現(xiàn)ⅤEP異常，表現(xiàn)為形態(tài)異常或潛伏期異常。女性形態(tài)異常比例明顯高于男性患者（48.6%比33.3%），但潛伏期異常患者中，男性患者比例明顯高于女性患者（29.4%比9.5%）；形態(tài)異常者均為年齡大于等于35歲患者，異常例數(shù)高達(dá)53例（46.5%），潛伏期異常者比例在不同年齡組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（17.5%比18.2%）。患者中多數(shù)年齡大于35歲（91.2%），平均年齡47.2歲，表明該病的主要發(fā)病人群為中年人，同時(shí)女性患者更加容易出現(xiàn)眼部形態(tài)異常情況，男性及年齡較低者形態(tài)異常發(fā)生率較低，應(yīng)注意對(duì)于病史較長(zhǎng)且未出現(xiàn)明顯視覺(jué)功能障礙的潛伏期異常患者定期監(jiān)測(cè)視覺(jué)誘發(fā)電位，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)視覺(jué)電生理障礙，糾正視覺(jué)功能，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦。

表1 125例不同性別甲亢突眼患者的視覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)分析 [例(%) ]

表2 125例不同年齡分段甲亢突眼患者的視覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)分析[例(%) ]

甲狀腺相關(guān)性眼病為Graves病的眼部特殊性改變，是臨床中最常見眼眶病變之一，其發(fā)病較為隱匿，難以進(jìn)行早期臨床診斷及治療［11-12］。近年來(lái)，研究不斷證實(shí)，視覺(jué)誘發(fā)電位分析能夠及早了解甲亢突眼患者的視功能損傷情況，能夠定量、定位、客觀有效及無(wú)創(chuàng)地反應(yīng)患者的病變程度，已廣泛被患者及家屬接受，同時(shí)該檢測(cè)手段不受患者主觀認(rèn)知能力的左右，為臨床工作中的科研教學(xué)、鑒定、診斷與治療以及疾病的防控提供了較為準(zhǔn)確的診療資料。同時(shí)為積極逆轉(zhuǎn)患者的視覺(jué)功能損傷提供了合理的診斷時(shí)機(jī)。

綜上所述，視覺(jué)誘發(fā)電位分析操作簡(jiǎn)便、安全、可靠，患者依從性較好，該檢測(cè)方法值得在診治甲狀腺相關(guān)性眼病患者的臨床檢查工作及醫(yī)學(xué)科研領(lǐng)域中積極開展。